ISSN 0001-6012/2017/59/3/103-109 Acta Médica Costarricense, © 2017 Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Guías de manejo de artritis reumatoide Consenso 2016

Asociación Costarricense de Reumatología

(Management Guidelines of Rheumatoid Arthritis Consensus 2016)

Raúl Alpízar-Campos1, José Francisco Díaz-Coto2, José Manuel Vega-Ortiz3, Pablo Monge-Zeledón2, Dina ArrietaVega2 y Ricardo Sáenz-Castro4

Resumen

La artritis reumatoide sigue representando un importante factor de deterioro de la salud de las personas que sufren esta condición, a pesar de los avances recientes en su tratamiento. En forma adicional, se reconoce su significativo impacto a nivel social y económico. La Asociación Costarricense de Reumatología publicó en 2010, las primeras guías de manejo de esta enfermedad. En el presente trabajo, este primer documento fue actualizado, mediante la revisión exaustiva de la información científica disponible y relevante a la fecha, con el objetivo de uniformar y optimizar la atención de la artritis reumatoide en Costa Rica. Incluye las recomendaciones de evaluación de los pacientes, su seguimiento y tratamiento. También se revisan las opciones de medicamentos disponibles en el país, es decir, drogas modificadoras de los síntomas y fármacos modificadores de la enfermedad convencionales, además de agentes biológicos y moléculas pequeñas.

Descriptores: artritis reumatoide, guías de manejo, clinimetría, terapia biológica.

Afiliación de los autores:

1Unidad de Reumatología, Hospital “Dr. Maximiliano Peralta Jiménez”. 2Servicio de Reumatología, Hospital México. 3Clínica San Ángel. 4Servicio de Reumatología, “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia”. Caja Costarricense de Seguro Social. [email protected]

Abstract

Rheumatoid arthritis continues to represent an important factor of deterioration in the health of people suffering from this condition despite recent medical advances in their treatment. Additionally, its significant social and economic impact it is recognized. The Costa Rican Association of Rheumatology published in 2010 the first guidelines for the management of this disease. In the present work, this first document is updated, through an exhaustive review of the available and relevant scientific information to date. This review aims to standardize and optimize the care of rheumatoid arthritis in Costa Rica. It includes recommendations for evaluation of patients, follow-up and treatment. There is also a review of drug options available in the country, i.e., symptoms-modifying drugs, conventional disease modifying drugs, as well as biological agents and small molecules.

Keywords: rheumatoid arthritis, management guides, clinimetrics, biological therapy.

Fecha recibido: 02 de marzo de 2017 Fecha aprobado: 20 de abril de 2017

La artritis reumatoide (AR) es una progresivo y afectación sistémica, esta condición enfermedad inflamatoria crónica, que se estima conlleva a un significativo deterioro de la salud y afecta aproximadamente del 0,5% al 1 % de la consumo de recursos con su consecuente impacto población general. Dado su compromiso articular socioeconómico.

refractaria, es decir, aquellos que hayan utilizado por los menos dos esquemas recomendados de terapia combinada de FARMEs convencionales y en los cuales se haya documentado falla terapéutica, o que no pudieron completarlos por efectos adversos.

Las opciones de terapia biológica disponibles en el país son: agentes anti TNF (antifactor de necrosis tumoral), tocilizumab y rituximab (Cuadro 4). En el caso de moléculas pequeñas se cuenta con tofacitinib. La terapia biológica debe usarse idealmente de forma combinada con metotrexate u otro FARMEs convencional. En casos de intolerancia o alguna contraindicación a los FARMEs convencionales, se puede utilizar el tratamiento biológico en monoterapia. Solo el tocilizumab como agente biológico ha mostrado ser superior en monoterapia al metotrexate. No es recomendable la combinación de agentes biológicos. En forma adicional, los inhibidores de la JANUS quinasa, como el tofacitinib, también se puede usar ante falla a FARMEs.

Una vez definida la condición de artritis refractaria, se debe considerar el uso de terapia biológica o inhibidores de la JANUS quinasa. En este momento, se debe informar adecuadamente al paciente sobre la propuesta de cambio de tratamiento. La selección del agente biológico se realizará tomando en cuenta factores como: costo económico, comorbilidades del paciente, vía de administración, dosificación y eficacia. En aquellos casos en los cuales el paciente pueda cubrir el costo del tratamiento, se sugiere tomar en cuenta también su preferencia, dado que existen diferencias significativas en dosificación y administración, que pueden ser determinantes en términos de adherencia.

En los casos de los pacientes que fallen a la primera terapia biológica, puede modificarse su esquema de tratamiento y considerar un agente biológico con igual o distinto mecanismo de acción, pero se recomienda hacer el cambio a un fármaco con un mecanismo de acción diferente.

Conviene mencionar que la evidencia científica disponible confirma la eficacia de utilizar un segundo agente biológico en pacientes que han fallado a un antiTNF. No existen datos suficientes sobre la eficacia de un segundo biológico en pacientes que han fallado a biológicos diferentes de un antiTNF.

Consideraciones sobre embarazo y artritis reumatoide

En las mujeres con AR y que deseen un embarazo, se recomienda que se encuentren en estado de remisión o baja actividad de la enfermedad, por un periodo de al menos tres meses previos a la concepción. Debe iniciarse suplemento con ácido fólico 5 mg diarios, al menos tres meses antes de la concepción, y mantener la dosis a lo largo del embarazo.

La evaluación de la actividad de la enfermedad durante el embarazo debe realizarse únicamente con la escala de DAS 28 de 3 variables, utilizando PCR, hasta 3 meses postparto. No se recomienda utilizar la VES como parámetro clinimétrico, por la variación que este marcador presenta durante el embarazo. De la misma forma, no se aconseja usar la valoración global del paciente acerca de su enfermedad porque puede influenciarse por las molestias propias del embarazo.

En cuanto a las drogas que pueden administrarse durante el embarazo, los AINEs, no selectivos pueden usarse sin mayor riesgo durante los primeros dos trimestres. Se recomienda descontinuar el uso de AINEs a partir de la semana 32, por el riesgo de eventuales complicaciones. Los AINEs no selectivos son compatibles con la lactancia, pero se debe tomar en cuenta el riesgo potencial de ictericia y kernícterus.

No hay estudios que demuestren seguridad de los inhibidores COX-2 selectivos en embarazo, por lo que no se recomienda su uso en esta condición. En forma alternativa, se pueden utilizar los AINEs no selectivos en asociación con inhibidores de bomba de protones. En relación con inhibidores COX-2 y lactancia, los datos son insuficientes, por lo que no se recomiendan.

Los glucocorticoides no fluorinados se pueden utilizar durante el embarazo y se recomienda su uso cuando la terapia con FARMEs sea insuficiente para controlar la actividad. Los glucocorticoides deberían utilizarse a la menor dosis efectiva de prednisona (idealmente menos de 10 mg diarios), por el menor tiempo posible. Los glucocorticoides son compatibles con la lactancia a las dosis usuales; se recomienda esperar 4 horas después de la administración de la última dosis del fármaco para iniciar la sesión de lactancia.

En relación con el uso de FARMEs, se considera que la hidroxicloroquina es segura durante el embarazo y la lactancia materna. La sulfasalazina puede utilizarse de forma segura durante el embarazo a una dosis máxima de 2 gramos al día. El metotrexate se debe suspender tres meses previos a la concepción y no es compatible con la lactancia. La leflunomida debe suspenderse al menos 6 meses antes de la concepción y deberá realizarse lavado con colestiramina (8 gr/tid por 11 días) hasta obtener niveles plasmáticos de 0,02 mg/L en 2 pruebas separadas por 2 semanas, y no es compatible con la lactancia materna.

Los antiTNF no se han asociado con incremento en el riesgo de malformaciones congénitas o eventos adversos durante el embarazo. Se debe valorar el riesgo - beneficio de su uso, e idealmente descontinuarlos a la semana 30, para evitar el riesgo de infecciones en el neonato. No se recomiendan estos agentes durante el periodo de lactancia, por insuficiencia de datos. El uso de tocilizumab y tofacitinib no se recomienda durante el embarazo y lactancia, por insuficiencia de datos suficientes en humanos. El uso de rituximab podría considerarse en caso de actividad severa o manifestaciones extrarticulares de la enfermedad. Se desconoce si el rituximab se excreta en la leche materna, por lo que debe evitarse durante la lactancia.

Bibliografía recomendada:

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