and implications have occurred both at clinical and academic levels, and it serves as an example to illustrate the process described above.

Keywords: evidence based medicine, blood pressure targets, arterial hypertension.

Fecha recibido: 23 de mayo de 2017 Fecha aprobado: 25 de mayo de 2017

A partir de la última década del siglo pasado tomó fuerza el concepto de “medicina basada en la evidencia”, fundamentado en la premisa de que las decisiones en la práctica clínica deben estar sustentadas en la mejor evidencia científica disponible, obtenida a partir de estudios clínicos adecuadamente diseñados y desarrollados.¹Esa forma de razonamiento y de abordaje, que en un inicio fue empleada para la enseñanza de la medicina, permitió detectar con claridad que muchas de las conductas diagnósticas, preventivas y terapéuticas empleadas con frecuencia en la práctica clínica cotidiana, no tenían el respaldo de un sustento científico adecuado. Por lo tanto, en un intento de optimizar los recursos y de mejorar la calidad de la atención, el concepto de “medicina basada en la evidencia” pronto se extendió a otros ámbitos, incluyendo la atención directa de los pacientes y la formulación de las guías de manejo clínico y de las políticas de la salud a nivel poblacional.

No obstante, los diversos tipos de estudios clínicos están expuestos a varios tipos de sesgos, que les pueden restar validez y solidez científica. Por eso, un componente fundamental de la “medicina basada en la evidencia” es categorizar la información de acuerdo con su solidez científica, a partir de un análisis crítico de los estudios bajo normas establecidas. El diseño del estudio clínico permite establecer la primera forma de categorizar las evidencias. La posibilidad de tener sesgos y factores que confundan los resultados se reduce en los estudios controlados y aleatorizados; a pesar de eso, aún ese tipo de estudios se encuentra expuesto a múltiples posibles inconvenientes, por lo que su calidad también debe ser minuciosamente analizada. De esa manera, la información obtenida a partir de buenos estudios controlados y aleatorizados, y aún más, de metaanálisis rigurosamente elaborados de ese tipo de estudios, se cataloga como evidencia de mayor solidez científica, que puede aportar recomendaciones prácticas más fuertes.

Los metaanálisis son en particular importantes cuando parece existir contradicción entre los resultados de distintos estudios,

o cuando el número de eventos en los estudios individuales es pequeño y limita su poder estadístico. Otros tipos de estudios, como los de cohorte y los de casos y controles, están expuestos a mayores inconvenientes, por lo que las asociaciones entre las variables, aún siendo estadísticamente significativas, no implican necesariamente una relación de causalidad, y por lo tanto, en sentido estricto, las conclusiones derivadas de ellos deben servir para dar recomendaciones de menor fortaleza o para generar hipótesis de investigación.

Una vez que se cuenta con la mejor evidencia disponible que ha analizado una conducta diagnóstica, preventiva o terapéutica, el paso siguiente consiste en cuantificar los potenciales beneficios e inconvenientes asociados con esa estrategia, de manera que pueda definirse si se justifica o no su implementación en la práctica clínica.

El objetivo de este artículo será revisar brevemente el concepto de “medicina basada en evidencias” a partir de un tópico específico: las cifras meta de presión arterial en el tratamiento de la hipertensión arterial.

Las cifras meta de presión arterial

La cifra meta de presión arterial ha sido un elemento muy utilizado para guiar el tratamiento de la hipertensión arterial. Se asume que la cifra meta es el valor de presión arterial por debajo del cual se consiguen los mayores beneficios clínicos con la terapia. Entonces, la recomendación práctica es que si la presión arterial continúa siendo mayor que la cifra meta, el médico tratante debe intensificar el tratamiento, ya sea aumentando las dosis o el número de los fármacos antihipertensivos, hasta reducir la presión arterial a valores por debajo de la meta.

Aunque la meta tradicional ha sido reducir la presión arterial a menos de 140/90 mm Hg, hasta finales de la década pasada estuvo muy en boga la idea de que era conveniente y necesario reducir más agresivamente la presión arterial.² Con base en ese postulado, se definieron cifras meta de presión arterial más bajas (menos de 130/80 mm Hg) para los pacientes catalogados de alto riesgo cardiovascular, como por ejemplo, los portadores de diabetes mellitus, de nefropatías crónicas y de cardiopatía isquémica.^3-8 Además, para esos subgrupos y para la población de hipertensos en general, se recomendaba que la presión se redujera todavía más si el paciente toleraba el proceso.^3-8Sin embargo, un tratamiento más agresivo implica algunos inconvenientes, tales como mayores posibilidades de efectos adversos y de interacciones medicamentosas, así como un aumento en el costo económico. Por lo tanto, la recomendación de tratamiento más agresivo, debía estar respaldada por evidencias sólidas que mostraran suficientes beneficios clínicos para compensar esos potenciales inconvenientes.

La recomendación de tratar hasta cifras meta más bajas estaba principalmente basada en las siguientes tres evidencias:

1. Estudios observacionales que mostraban una relación continua y creciente entre la cifra de presión arterial y el riesgo de morir por enfermedad cardiovascular.⁹ Aunque son muy útiles para establecer asociaciones epidemiológicas, tal tipo de estudios está sujeto a diversas limitaciones, como el sesgo de selección, lo que limita su solidez para establecer una relación de causa y efecto.¹⁰ Además, un estudio

Evidencias en Medicina: las cifras meta de presión arterial / Arguedas-Quesada

En consecuencia, la evidencia científica más sólida disponible hasta ese momento no apoyaba la idea de tratar hasta cifras meta más bajas que las tradicionales (<140/90 mm Hg) y se cuestionó la validez del postulado “entre más bajo, mejor”.^15-17

Un nuevo metaanálisis Cochrane, realizado con la misma metodología anterior, pero que incluyó solamente a participantes con diabetes mellitus, fue publicado unos pocos años después.¹⁸En esta ocasión se analizaron los datos correspondientes a más de 7300 pacientes, provenientes de 5 ensayos clínicos aleatorizados de buena calidad, para un seguimiento de casi 33000 años/paciente. Los resultados mostraron que en el grupo de pacientes con diabetes, tratar hacia una cifra meta de presión arterial sistólica más baja que la tradicional, se asociaba con una reducción estadísticamente significativa, pero cuantitativamente pequeña, en el riesgo de sufrir un accidente vascular cerebral (reducción absoluta 1%); en contraposición, el tratamiento más agresivo también se asociaba con un incremento significativo en la incidencia de eventos adversos serios atribuidos a la terapia antihipertensiva (aumento absoluto 2%). En el caso de la presión diastólica, no se obtuvo ningún beneficio con el tratamiento hacia cifras meta más bajas. En resumen, la balanza de riesgos y beneficios tampoco justificaba una cifra meta menor en los pacientes diabéticos.

Una de las consecuencias de toda la polémica suscitada fue que varias guías de manejo clínico a nivel mundial modificaron sus recomendaciones, eliminando tanto la cifra meta de < 130/80 mm Hg para ciertos subgrupos de pacientes, como el concepto de “más bajo si es tolerado”.^19-22

Aún más, ciertas guías recomendaron incluso subir a < 150 mm Hg la cifra meta de la presión sistólica en los adultos mayores,²⁰ con base en los resultados de dos ensayos controlados y aleatorizados realizados de manera exclusiva en pacientes de ese grupo etario, que no mostraron reducción de los eventos cardiovasculares al comparar la cifra meta tradicional de la presión sistólica < 140 mm Hg con metas menos intensas (< 150 mm Hg o < 160 mm Hg, respectivamente).^23,24

Otras evidencias y nuevas perspectivas

Por otra parte, es importante recordar algunos hallazgos de los ensayos aleatorizados HOPE y EUROPA (25, 26), efectuados con pacientes de riesgo cardiovascular muy alto que fueron distribuidos al azar, para continuar con su terapia convencional

o para agregar un inhibidor de la ECA a dosis fija. Estos estudios no fueron incluidos en nuestro metaanálisis, pues el tratamiento no se ajustaba para alcanzar cifras meta de presión arterial determinadas. En ambos estudios, los grupos a los que se le agregó el IECA tuvieron un mayor descenso de la presión arterial y se asociaron a reducciones importantes en los eventos cardiovasculares. Conviene aclarar que la hipertensión arterial no era un requisito para entrar a esos estudios; un análisis específico de subgrupo realizado solo en los pacientes sin hipertensión arterial, mostró resultados similares a los de la población global del estudio. Obviamente, el diseño de esos estudios no permite establecer si la reducción de los eventos se debió solo al descenso numérico de la cifra de presión arterial, o si fue un efecto atribuible, de forma específica, al tipo de droga empleado.

Entonces, por un lado, los resultados de los metaanálisis indican que, cuando la terapia antihipertensiva se guía solo por las cifras meta de presión arterial, se puede estar sobretratando a muchos pacientes, sin aportarles mayores beneficios; por el otro, a partir de HOPE y de EUROPA, si solo se presta atención a la cifra meta, se puede estar subtratando a muchos pacientes de alto riesgo cardiovascular con tensión arterial en el rango de “normal”. Es evidente que en ambos escenarios la terapia basada en la cifra numérica de la presión arterial medida por el método convencional, no es la estrategia óptima para conseguir una mayor reducción de las complicaciones de la hipertensión. Por lo tanto, en lugar de un abordaje general, se ha planteado la necesidad de desarrollar nuevas estrategias que permitan identificar de forma temprana a los pacientes que en realidad podrían beneficiarse de un tratamiento antihipertensivo más intenso, incluyendo parámetros como la variabilidad diurna y nocturna de la presión arterial, y la presencia de daño subclínico a los órganos blancos.^{15, 27}

El resurgir de la idea de cifras meta menores

El debate sobre las cifras meta más bajas que las tradicionales volvió a activarse hace poco más de un año, a partir de la publicación del estudio SPRINT.^28-30 En SPRINT, que incluyó solo a pacientes hipertensos sin diabetes, el tratamiento hasta una cifra meta de presión sistólica < 120 mm Hg, se asoció con mayor reducción de los eventos cardiovasculares, en comparación con < 140 mm Hg, pero a expensas de un incremento en algunos eventos adversos serios.²⁸

Sin embargo, los resultados beneficiosos de SPRINT no se observaron en otros estudios recientes con diseño similar, como ACCORD³¹ y SPS3.³² En esas circunstancias, dada la existencia de estudios con resultados contradictorios, se planteó la necesidad de realizar un nuevo metaanálisis de Cochrane actualizado, que ya se está llevando a cabo y que se espera que pueda ser publicado a corto plazo.

Conclusión

La práctica de la medicina debe basarse en evidencias, como una estrategia para tratar de optimizar el uso de los recursos y conseguir la mejor relación de riesgos y beneficios derivados de determinada intervención.Así, tanto en la enseñanza como en la práctica clínica, en lugar de solamente repetir lo que se acostumbra hacer, se requiere un análisis crítico y exhaustivo de los estudios clínicos disponibles, con el fin de seleccionar las evidencias que tengan mayor solidez científica. De manera similar, el descubrimiento de la falta de evidencias sólidas obliga a cuestionar los esquemas convencionales de abordaje y conduce a la necesidad de plantear hipótesis que sirvan para generar nuevas investigaciones orientadoras del ejercicio adecuado de la medicina en esa área específica.

Es preciso reconocer que la medicina basada en evidencias es un proceso dinámico, en el que no hay verdades absolutas, sino que las recomendaciones pueden cambiar con el paso del tiempo, a medida que se publiquen nuevos hallazgos capaces de refinar, modificar o desechar las recomendaciones previas. En síntesis, se trata de un proceso de actualización permanente, cuyo objetivo final es mejorar la calidad de la atención.