Leishmaniasis mucocutánea tratada con miltefosine / Yu-Tseng y Acosta-Valerín

resultado fue negativo; la Leishmania, que es una reacción de hipersensibilidad retardada (reacción de Montenegro) dio positiva en el paciente, por ser no alérgico, y la biopsia para histología de una muestra de piel para tinción por hematoxilina y eosina, con células gigantes multinucleadas y células linfohistiocíticas que concordaron con la muestra enviada, a pesar de que fue negativo el hallazgo de amastigotos intracelulares (cuerpo de Leishman-donovan) o extracelulares; este factor diagnóstico siempre dependerá de la experiencia y habilidad para reconocer el parásito por parte del patólogo; la técnica de detección molecular como la PCR por Leishmania, que ofrece una especificidad y sensibilidad superior a los métodos anteriores,^4,7-9 fue positiva por Leishmania panamensis en este caso, afirmando lo descrito en la bibliografía mundial.

El tratamiento de elección son los antimoniales pentavalentes, como el antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime®) y el estibogluconato de sodio (Pentostam®), entre cuyos efectos secundarios se encuentran: dolor musculoesqulético, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, cefalea, fiebre, exantema, eritema y urticaria. Esto no se utilizó en el paciente, debido al tratamiento de fondo asociado, ya que en un anticoagulado, la inyección intramuscular se asocia a hematomas y dolor de leve a moderado en el sitio de la aplicación,¹⁰ y debe tomarse en cuenta que en la institución se dispone solo del Glucantime de aplicación intramuscular. Las reacciones en casos de inyecciones intravenosas son: flebitis, tromboflebitis y edema en sitios de inserción del catéter; además, se ha reportado aumento entre leve y moderado, de las enzimas hepáticas y pancreáticas.¹⁰ Siempre que se desee aplicar los antimoniales pentavalentes se debe considerar las comorbilidades del paciente, ya que entre las anormalidades electrocardiográficas se encuentran la prolongación del intervalo QT y alteraciones en la repolarización ventricular, con afección de la onda T y segmento S-T en el electrocardiograma,^10,11 y para evitar cualquier complicación debido al medicamento, por la fibrilación auricular crónica de base que tiene el paciente, se evitó utilizarlo. Otra opción terapéutica como la pentamidina, que interfiere con la síntesis del ADN del protozoario, y cuyos efectos secundarios suelen ser: hipoglicemia, hipotensión, cefalea, incremento del nitrógeno ureico y creatinina, diabetes, pancreatitis, leucopenia con alteraciones de la onda T y segmento S-T en el electrocardiograma,³ por obvias razones no se consideró.

El uso de anfotericina B, que en muchos países industrializados se considera como tratamiento de segunda opción, actúa sobre el ergosterol, que es un esteroide presente en la Leishmania, causando un incremento en la permeabilidad de la membrana celular, produciendo una entrada de iones dentro del parásito y provocando la muerte.³ Su nefrotoxicidad y efectos secundarios hacen de esta una droga de uso intrahospitalario;^3,2 al analizar el caso del paciente, su edad avanzada y el hecho de estar lejos de la familia, se determinó que la posibilidad de un cuadro depresivo que aumentaría la polifarmacia y la estancia hospitalaria, por lo que tampoco se consideró esta opción.

El miltefosine como tratamiento para la leishmaniasis fue empleado desde el inicio como un agente antineoplásico, hasta que en la India, en 1998, se usó para tratar la leishmaniasis visceral. Hoy se utiliza en: Etiopía, India, Colombia, Bolivia y Guatemala, para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea; a pesar de sus efectos secundarios gastrointestinales, leve elevación de transaminasas y creatinina y teratogenicidad, que la hacen una droga que debe evitarse o emplearse con mucha cautela en mujeres de edad reproductiva, se convierte una de las opciones terapéuticas mejor toleradas.¹² En estudios realizados en Brasil con miltefosine (Impávido®), no se observó amastigotos en ratones tratados con dosis mayores de 30mg/ kg/día por 21 días, y para confirmar la cura de estos, se midió la carga parasitaria en sus tejidos a los 250 días de terminado el ciclo de miltefosine, por medio de la PCR. La cura clínica completa se obtuvo a dosis mayores de 30mg/kg/día,¹² opción que al analizar las comorbilidades, el tratamiento y la recepción de la cura en el hogar, fue la alternativa más viable para el paciente.