Cuadro 1. Variables analizadas en los pacientes con hemocultivos positivos por Klebsiella pneumoniae, según la presencia de BLEA, Hospital México 2008 – 2011
Variable KPBLEA- (n=66) KPBLEA+ (n=52) Total general (n=118)
Velocidad de crecimiento bacteriano (horas) 12,8 (10,3 - 15,3) 11,5 (8,9 - 14,1) 12,2 (10,4 - 14,0) Estancia hospitalaria hasta hemocultivo (días) 15,5 (11,2 - 19,7) 32,5 (22,8 - 42,3) 23,0 (17,9 - 28,1) Infección del tracto urinario 4 6% 5 10% 9 8% Anemia 36 55% 34 65% 70 59% Inmunosupresión 34 52% 20 38% 54 46% Hipertensión arterial 28 42% 15 29% 43 36% Insuficiencia renal 15 23% 14 27% 29 25% Neutropenia 17 26% 12 23% 29 25% Neoplasias hematológicas 17 26% 9 17% 26 22% Indice Charlson 2,8 (2,3 - 3,4) 1,8 (1,4 - 2,3) 2,4 (2,0 - 2,8) Score ODIN 2,4 (2,1 - 2,8) 2,6 (2,3 - 3,0) 2,5 (2,3 - 2,8) Score SOFA 5,1 (3,9 - 6,2) 5,3 (4,0 - 6,5) 5,2 (4,3 - 6,0)

Entre los factores de riesgo más frecuentes en los pacientes estuvieron: la presencia de catéter venoso central, de sonda foley y de sonda nasogástrica, la infección previa en los últimos 30 días, la infección concomitante y la cirugía previa, factores que fueron prácticamente los mismos cuando se analizaban a los pacientes según el tipo de Klebsiella. Las cirugías más frecuentes fueron la abdominal, seguida de la ortopédica. No se logró establecer una diferencia significativa entre el promedio de días de los distintos dispositivos analizados y el tipo de Klebsiella (Cuadro 2).

Uno de los factores estudiados en estos pacientes fue el tratamiento previo recibido. En orden de frecuencia, los tres tipos de antibióticos más comunes fueron las cefalosporinas, los aminoglucósidos y las penicilinas. Para las cefalosporinas, los pacientes con KPBLEA+ recibieron de 5 a 6 días más de tratamiento, siendo una diferencia estadísticamente significativa (IC95%: 1,9 - 9,3%, p: 0,004) (Cuadro 2). Para los otros antibióticos, los tiempos de tratamiento fueron muy similares y la diferencia no fue significativa.

Al describir el tipo de tratamiento recibido por los pacientes, este se clasificó como adecuado, si el antibiótico indicado poseía actividad sobre el germen; reajustado, si inicialmente el tratamiento era inadecuado y luego se indicó el correcto, e inadecuado si el antibiótico no tenía actividad sobre el germen. Se obtuvo que a los pacientes con bacteremia por KPBLEA-se les indicó un tratamiento útil más frecuente (86%, IC95%: 76,5 -93,1%) que a aquellos con una KPBLEA+ (52%, IC95%: 36,6 -63,4%) (Cuadro 2).

De los factores encontrados que predisponen más a presentar una KPBLEA+, se encontró que este riesgo se aumentaba por las siguientes razones: haber tenido una infección previa por Klebsiella, presentar una infección por Klebsiella concomitante con la bacteremia, haber usado cefalosporinas, haber padecido anemia, y tener colocada una sonda foley (IC95%: 1,1-12,3%). Por el contrario, la presencia de inmunosupresión disminuyó esta probabilidad en un 70% y favoreció la presencia de una infección por KPBLEA- (Cuadro 3).

En cuanto a la evolución de los pacientes, los sujetos con KPBLEA+ desarrollaron con mayor frecuencia sepsis severa y shock séptico, pero los pacientes con KPBLEA-mostraron mayor letalidad. Lo anterior se confirma en la estimación de sobrevida a los 30 días de Kaplan – Meier, donde se observa que los pacientes con KPBLEA+ tuvieron una mejor sobrevida a lo largo del periodo estudiado (Figura 3). A pesar de esto, no se logró establecer que estas diferencias fueran estadísticamente significativas, y la presencia de BLEA no incrementó la probabilidad de fallecer.

Cuadro 2. Variables analizadas en los pacientes con hemocultivos positivos por Klebsiella pneumoniae, según la presencia de BLEA, Hospital México, 2008 – 2011
Variable KPBLEA- (n=66) KPBLEA+ (n=52) Total general (n=118)
Catéter venoso central 37 56% 38 73% 75 64% Sonda foley 24 36% 33 63% 57 48% Sonda nasogástrica 21 32% 24 46% 45 38% Infección previa 13 20% 30 58% 43 36% Infección concomitante 15 23% 28 54% 43 36% Cirugía previa 15 23% 23 44% 38 32% Cefalosporinas 17 26% 32 62% 49 42% Duración tratamiento(días) 6,4 (4,0 - 8,9) 12,0 (9,0 - 15,0) 10,1 (7,8 - 12,3) Tratamiento adecuado 57 86% 26 52% 83 71% Reajustado 1 2% 9 17% 10 8% Inadecuado 8 12% 17 30% 25 20% Sepsis severa 31 47% 27 52% 58 49% Shock séptico 22 33% 22 42% 44 37% Letalidad 14 21% 9 17% 23 19%

Ahora bien, de los demás factores estudiados, la neutropenia, la insuficiencia renal, la presencia de sonda Foley y la indicación de un tratamiento inadecuado, sí incrementaron la letalidad (IC95%:1,1-39,8%) (Cuadro 4). También, cuando se valoró la sobrevida, en función del tipo de tratamiento, se encontró que los pacientes con tratamiento adecuado presentaron una mayor sobrevida a diferencia de los pacientes con tratamiento inadecuado (Figura 4).

Discusión

Nuestro estudio demuestra el comportamiento de un gérmen emergente como Klebsiella pneumoniae en el Hospital México. Buscamos establecer un precedente epidemiológico que sirva de manera comparativa para futuros estudios de nuestro hospital.

El cambio en la incidencia observada podría significar que algo sucedió en 2010, que hizo que la incidencia disminuyera y que no se mantuviera. Esto hay que analizarlo con cautela, porque los pacientes que hicieron bacteremia en 2010 representaron el 35% de la población total, y solo se pudo obtener información del 25%. Esta disminución en la incidencia solo puede reflejar la falta de información recolectada. Sin embargo, sí se reportó una incidencia acumulada dentro del rango de tasa documentada a nivel mundial.

En alusión a las variables del leucograma y marcadores inflamatorios, estas reflejan que ante la presencia de bacteremia, el paciente manifestó una respuesta inflamatoria sistémica, como era de esperar. Si se observa junto a la velocidad de crecimiento promedio de 12,2 h, se infiere que el paciente tenía una alta carga de inóculo a la hora de la bacteremia, lo cual se reflejó en el hecho de que la mayoría de los pacientes hiciera sepsis.

En lo referente a las comorbilidades más frecuentes, estas indican que la mayoría de los pacientes que hicieron bacteremia por KPBLEA-y KPBLEA+, tenían una condición de inmunopatergia de fondo que pudo haberlos predispuesto.