Tumores del timo / Mainieri-Hidalgo y Mainieri-Breedy

tumors received chemotherapy. Of the cases with malignant tumors 15 had over 5 years of the diagnosis, and of these 7 were alive, which corresponds to a 5 year survival of 47%. Thymomas accounted for 17% of all mediastinal tumors. The symptoms manifested by patients were due to compression caused by the tumor.

Conclusions: The chest radiography was the most useful screening method. The route most used to take biopsy was mediastinotomy. Chemotherapy played an important role in survival as patients with incomplete resection were found alive five years after diagnosis. The treatment shown to be more effective for malignant thymoma was complete resection complemented with chemotherapy.

Keywords: thymoma, thymic tumors, mediastinal tumors.

Fecha recibido: 11 de marzo 2015 Fecha aprobado: 13 de agosto 2015

El timo es la estructura del mediastino de la que se originan mayor cantidad de tumores, aproximadamente el 20% de los tumores mediastinales.1,2

Son raros en niños, más comunes en la quinta década de la vida, y se presentan con igual frecuencia en hombres que en mujeres.

Por su carácter embrionario, esta glándula tiene la potencialidad de producir tumores de varios tipos histológicos. Aunque lo usual es que se atrofie durante la infancia y en el adulto no queden más que algunos restos, su persistencia o incluso algunos restos, puede dar origen a timomas, carcinomas, linfomas, carcinoides, timo lipomas, tumores de células germinales y otros.2

El término timoma se utiliza para el tumor que se origina en el componente epitelial, es el más frecuente y puede tener comportamiento benigno o maligno. La diferencia entre ambos en muchas ocasiones depende de los hallazgos en la cirugía; la invasión de estructuras vecinas y la presencia de metástasis son los datos más frecuentes de malignidad. En otros debe esperarse el estudio histológico, donde la invasión de la cápsula, el subtipo histológico y el número de mitosis, se utilizan como elementos para clasificarlos y son factores para decidir el tratamiento complementario y predecir un pronóstico.3 Esto hace importante la valoración interdisciplinaria y la experiencia para decidir la mejor conducta con el manejo de los pacientes, que puede ser una biopsia seguida de cirugía, una biopsia seguida de quimioterapia, seguida o no de cirugía, o una resección quirúrgica en un primer tiempo.

El objetivo del presente trabajo es describir las características de los pacientes con tumores del timo, así como los métodos de diagnóstico, el manejo y los resultados obtenidos con los diferentes planteamientos.

Métodos

Previa autorización del protocolo por el Comité de Ética e Investigación del Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia”, de los 219 casos de tumores primarios del mediastino contenidos en la base de datos del servicio de Cirugía de Tórax, se identificó 38 de tumores del timo, intervenidos durante el periodo comprendido entre 1996 y 2013, y se revisó los expedientes clínicos, con el fin de estudiar las características de los pacientes, la presentación clínica, los métodos para el diagnóstico, el tratamiento y sus resultados.

Se analizaron las siguientes variables: edad, género, síntomas, método de detección, método de diagnóstico radiológico, abordaje para diagnóstico histopatológico, presencia o ausencia de malignidad, patologías concomitantes, procedimientos quirúrgicos, quimioterapia, radioterapia, estado a 5 años luego del procedimiento y estado actual.

Resultados

De los 38 pacientes estudiados, 20 fueron hombres y 18 mujeres, en edades entre 20 y 79 años, con edad promedio de 50 años.

En seis casos el tumor fue un hallazgo incidental en pacientes asintomáticos, detectado en estudios realizados por otros motivos. Los síntomas de 23 pacientes se presentan en el Cuadro 1, siendo más frecuentes: tos, dolor o malestar retroesternal, disnea, síndrome de vena cava superior y afección del estado general. En los otros 9 casos (25%), el paciente se presentó con miastenia gravis y por ello se hizo el diagnóstico. En un paciente se asoció con hipogamaglobulinemia y en otro con bicitopenia.

La detección de una masa en el mediastino en 36 pacientes, se realizó con la radiografía de tórax y en 2 casos, de miastenia gravis, con radiografía normal, con la TAC de tórax. El método por el cual se obtuvo muestra para diagnóstico histológico fue en 20 casos, la resección primaria del tumor; en 12, mediastinotomía; en 2, toracoscopia; en 2, toracotomía exploradora, y en 2, biopsia de ganglio cervical.

En seis casos se realizó la resección del tumor, posterior a la toma de la biopsia.

De los 38 casos, en 26 se realizó resección del tumor y en 19 esta fue macroscópicamente completa. El abordaje

Tumores del timo / Mainieri-Hidalgo y Mainieri-Breedy

depende de si se realiza o no la determinación de anticuerpos por la existencia de casos de miastenia subclínicos, los cuales no se detectaron en los pacientes incluidos en el estudio.6-8 Se ha señalado también una mayor incidencia de otros tumores en pacientes con timomas, pero ningún caso se dio en la serie de pacientes estudiados.9

El método de detección de masas en el mediastino es la radiografía de tórax. La imagen radiológica usual fue un ensanchamiento del mediastino superior, que se insinúa más hacia el lado izquierdo y en la proyección lateral se ubica anterosuperior.

En la TAC se observa una lesión de tamaño variable, que puede ser desde un nódulo o masa bien circunscrita y homogénea, por lo general, en relación con el borde anterior del cayado aórtico y el pericardio, hasta una masa grande que rodea el cayado y se insinúa por debajo o por encima de este, rechazándolo y proyectándose hacia el mediastino medio, invadiendo el pulmón y acompañándose con derrame pleural (Figura 1A). En algunos casos el tumor puede presentar áreas necróticas o quísticas.10,11 El estudio es útil también para detectar la presencia de imágenes sugestivas de metástasis pulmonares o pleurales (Figura 1B).

Cuando el tumor está en contacto con aorta, corazón o pericardio, la TAC no puede definir si hay o no invasión de estos, pero cuando el tumor rodea circunferencialmente estructuras como aorta, el origen de otros grandes vasos, tráquea o esófago, se puede decir que no es resecable (Figura 1C).

La TAC se utilizó para detectar lesiones que no eran evidentes en la placa de tórax, ubicarlas en el mediastino, valorar la condición local, decidir la conducta inicial, escoger la vía de acceso y para el control postoperatorio.

La vía más útil para tomar biopsia del tumor en el mediastino anterior fue la mediastinotomía. Para los que no están en contacto con la pared anterior se puede realizar por toracoscopia. Siempre debe explorarse bien el cuello, porque en una adenomegalia cervical puede estar el diagnóstico. Es importante proveer al patólogo de una cantidad de material suficiente, por lo que la citología por punción no es adecuada en los tumores del mediastino.

El tratamiento depende del estadio y para clasificarlo se utiliza más ampliamente la propuesta por Masaoka.12-14 Para el estadio uno la resección quirúrgica es lo indicado, la imagen es por lo general muy sugestiva, no es necesario realizar biopsia previa y se puede extirpar por videotoracoscopia.15

Se encontró que para los tumores que en la TAC se ven bien delimitados y no se acompañan de metástasis ni derrame pleural, es perfectamente válida la resección quirúrgica como conducta inicial. Ante la sospecha de invasión local o metástasis, lo más prudente es realizar una biopsia para definir la histología, valorar la aplicación de quimioterapia, revalorar y si hay respuesta, intentar la resección quirúrgica. Cuando se demuestra invasión de cápsula o tejidos vecinos, se extirpa total o parcialmente y se aplica quimioterapia y radioterapia adyuvante, y cuando hay metástasis intratorácicas, extratorácicas o derrame pleural positivo, el tratamiento es con quimioterapia.

Aunque la sensibilidad del timoma maligno a la quimioterapia es ampliamente aceptada, existe controversia en cuanto a la utilidad de la radioterapia en relación con la supervivencia, por ello es que se hace necesario el estudio histopatológico específico de estos tumores, para valorar la modalidad de tratamiento.16-18 Algunos tumores clasificados inicialmente como irresecables presentaron respuesta importante a quimioterapia, ya sea porque la metástasis desapareció o porque el tamaño y extensión del tumor disminuyeron. En este caso, si el restadiaje lo justifica, es válido completar con cirugía.19

Se concluye que la quimioterapia desempeña un papel fundamental en la sobrevida, ya que pacientes sin resección completa se encontraron libres de enfermedad hasta 5 años después del diagnóstico, o con ella pero con sobrevida prolongada. La resección aparentemente completa por sí sola no es una garantía, ya que se presentaron recidivas y la condición que mostró ser más efectiva para los timomas malignos, fue la resección completa complementada con quimioterapia.

El tratamiento de otros tumores originados en el timo, así como las metástasis al timo, dependen de condiciones clínicas e histológicas específicas.

Referencias

  1. Rosai J, Levine GD. Tumores del timo. Atlas de Patología Tumoral. 2da.Ed. Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas. Washington DC. 1976; 34-212.

  2. Mullen B, Richardson JD. Primary anterior mediastinal tumors in children and adults. Ann Thorac Surg 1986; 42:338-345.

  3. Okumura M, Ohta M, Tateyama H, Nakagawa K, Matsumura A, Maeda H, et al. The World Health Organization histologic classification system reflects the oncologic behavior of thymoma: a clinical study of 273 patients. Cancer 2002; 94:624-632.