Pablo Álvarez-Aguilar

El abordaje de la hipertensión arterial se realiza desde distintos frentes; sin embargo, el tratamiento no farmacológico puede ser subvalorado por el personal médico. El tratamiento con ejercicio es una herramienta terapéutica que puede contribuir al control de las cifras tensionales de los pacientes hipertensos, reducir su necesidad de medicamentos, mejorar su calidad de vida, disminuir la mortalidad cardiovascular y otras comorbilidades. El dominio de los fundamentos de prescripción de ejercicio en pacientes hipertensos es una herramienta con un alto potencial terapéutico que debería ser manejada por cualquier médico general. En este trabajo se abordan los mecanismos fisiológicos implicados en la hipotensión post-ejercicio y las bases de la prescripción de un plan de ejercicio en pacientes hipertensos.

Descriptores: Ejercicio, hipertensión, hipotensión post-ejercicio.

Abreviaturas: ADH, hormona antidiurética/vasopresina; FC, frecuencia cardiaca; FCmax, frecuencia cardiaca máxima; LEC, líquido extracelular; MET, equivalente metabólico; mmHg, milímetros de mercurio; NO, óxido nítrico; PAD, presión arterial diastólica; PAS, presión arterial sistólica; PGF1, prostaglandina F1; PGE2, prostaglandina E2; SNS, sistema nervioso simpático; V1R, receptor de vasopresina tipo 1; VCE, volumen circulante efectivo; VO2max, consumo máximo de oxígeno; W, watts.

The approach to hypertension is made on several fronts, but medical personnel may underestimate non-pharmacological treatment. Exercise therapy can help control the blood pressure of hypertensive patients and reduce their need for medication, improve quality of life, reduce cardiovascular mortality and comorbidities. Mastering the basics of exercise prescription in hypertensive patients is a tool with a high therapeutic potential and should be handled by any general practitioner. This work addresses the physiological mechanisms involved in post-exercise hypotension and the basis of prescribing an exercise plan in hypertensive patients.

Keywords: exercise, hypertension, post-exercise hypotension.

Fecha recibido: 02 de marzo de 2015 Fecha aprobado: 20 de agosto de 2015

disminución de la presión arterial en individuos hipertensos de distintas edades por tiempos mayores a 2 horas,^{1,15,16,33-35} incluso hasta 22 horas después;³⁶ pero no se han observado estos mismos efectos en individuos normotensos.

Ante las diferencias observadas en la duración del efecto se ha propuesto que existan oscilaciones en los valores de presión arterial, lo cual se ha visto en los estudios de mayor duración.²⁴

La intensidad de la respuesta es variable y depende de múltiples factores; un meta análisis de cinco estudios controlados comprendiendo ejercicio isométrico, demostró que una hora de ejercicio por semana reduce la presión arterial sistólica en

10.4 mmHg y la presión arterial diastólica en 6.7 mmHg.³⁷ Otro metaanálisis de efectos del ejercicio contra resistencia con los brazos mostró una disminución de la presión arterial sistólica de 13.4 mmHg y de la diastólica en 6.1 mmHg.³⁸

Un metaanálisis de entrenamiento aeróbico involucrando 72 estudios mostró una disminución de la presión arterial en 6.77/3.94mmHg³⁹ y otro en 6.9/4.9 mmHg, con una disminución de la resistencia vascular periférica de 7.1%, norepinefrina plasmática en 29%, actividad de renina plasmática en 20%, peso corporal en 1.2% y porcentaje de grasa en un 1.4%.⁴⁰ Uno de los estudios realizados solamente con individuos hipertensos mostró disminución de la presión de 13.1/6.3 mmHg.⁴¹

Mecanismos implicados

Cambios en el gasto cardiaco

Se ha observado un aumento del gasto cardiaco post ejercicio mediado por aumento de la frecuencia cardiaca, el volumen sistólico o ambos;^42,43 mientras que en otros estudios se ha observado una disminución mediada por la reducción del volumen sistólico.^17,44,45 Dentro de los estudios anteriormente mencionados, en los que se observó un aumento del gasto cardiaco fueron en los realizados en individuos normotensos, mientras que la disminución se observó en los realizados en hipertensos; por lo tanto, es posible pensar que los mecanismos implicados en la compensación de la presión arterial post ejercicio se preservan de forma normal en los individuos normotensos, por lo que estos reflejos impedirán la caída del gasto cardiaco, algo que podría no darse en las personas hipertensas debido a cambios crónicos en la sensibilidad en la respuesta del barorreflejo.^46,47

Cambios en la resistencia vascular periférica

Se ha demostrado una disminución de la resistencia arterial periférica posterior al ejercicio,⁴⁸ incluso en territorios distintos a los grupos musculares involucrados, sugiriendo que esta reducción es un fenómeno que abarca todo el cuerpo.²⁴

Fenómenos asociados a cambios en el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica.

Termorregulación

La vasodilatación cutánea constituye una forma de pérdida de calor en los seres humanos la cual es aumentada como producto de las repetidas contracciones musculares. Esta disminución de la resistencia vascular cutánea se asociaría con una disminución de la presión, especialmente cuando se ejercita en clima cálido. Sin embargo en los climas más fríos o neutros la hipotensión post ejercicio no fue tan marcada.³² Aunque se puede pensar que la vasodilatación cutánea media la disminución de la presión post ejercicio, en realidad este fenómeno sólo sería una explicación parcial, ya que la vasodilatación cutánea no se presenta siempre y la hipotensión se mantiene durante un tiempo más prolongado que la vasodilatación como respuesta termoreguladora.²⁴

Volumen sanguíneo

Durante el ejercicio puede haber una disminución del volumen sanguíneo por distintos mecanismos; primero, el aumento del gasto cardiaco y de presión hidrostática en los capilares puede favorecer una disminución del volumen plamático al aumentar el ultrafiltrado hacia el intersticio. Además se puede perder agua producto de la estimulación de la sudoración por la actividad simpática y los mecanismos termorreguladores asociados. Una reducción del volumen sanguíneo se asociaría a la vez con una disminución del retorno venoso y del volumen sistólico.²⁴ Sin embargo, en un estudio de Hagberg et al, se demostró una leve disminución del volumen sanguíneo tras la realización de ejercicio por individuos hipertensos; esta disminución no fue diferente de la observada en los individuos control.⁴⁴ En otros estudios no se ha observado cambios en el hematocrito a la concentración de hemoglobina después del ejercicio y durante los periodos de hipotensión. Por lo tanto, la disminución del volumen plasmático no es un mecanismo fuerte para explicar la hipotensión post ejercicio.²⁴

Actividad simpática

En una serie de estudios se ha examinado la influencia de la actividad neural simpática en la génesis de la hipotensión post ejercicio. Halliwill et al, documentaron una disminución en la actividad simpática muscular en una población normotensa,⁴⁹ mientras que Floras y su equipo reportaron una disminución de la actividad neural simpática muscular en individuos hipertensos.⁵⁰

A nivel de otros territorios se ha observado un no cambio o disminución de la actividad simpática a nivel renal e incluso un aumento de la actividad simpática a nivel lumbar.²⁴

Al igual que la actividad simpática se ha monitorizado al variabilidad de la frecuencia cardiaca; tanto en individuos normotensos como en prehipertensos se observan un aumento de la frecuencia cardiaca durante el tiempo que dura la hipotensión post ejercicio, lo cual podría reflejar el funcionamiento normal del barorreflejo; la medición de catecolaminas plasmáticas y en orina no ha sido concluyente en relación al papel de las estas en la hipotensión post ejercicio.^{30, 51}

Adrenalina y noradrenalina

En individuos hipertensos se ha observado un aumento en la actividad nerviosa simpática basal.⁵² No se observan cambios importantes en los niveles circulantes de noradrenalina, sin embargo el nivel circulante de adrenalina se mantiene elevado.⁵³

Cuadro 1. Evaluación física recomendada para la evaluación aeróbica y de fuerza en pacientes hipertensos según el Colegio Americano de Medicina Deportiva y la Asociación Americana del Corazón.
Métodos Medición Puntos de corte Comentarios
Prueba de sistemas aeróbicos Electrocardiograma y frecuencia cardiaca Arritmias graves Depresión o elevación del segmento ST mayor a 2 mm Inversión de la onda T con cambios significativos en el segmento ST Cicloergómetro (Aumentar la carga en 25-50 W cada 3 minutos) Banda (aumentar 1-3 METs cada 3 minutos) Presión arterial y doble producto PAS mayor a 250 mmHg o PAD mayor a 115 mmHg Cefalea u otros síntomas significativos Los medicamentos antihipertensivos deben ser tomados de la forma usual Escala de esfuerzo percibido de Borg Fatiga Análisis de gases respirados VO2max Prueba de fuerza Peso libre, máquinas 1 repetición máxima Observe por una respuesta presora desproporcionada (mayor a 250 mmHg de PAS o de 115 mmHg de PAD

observa una disminución de la presión arterial al aumentar los niveles de serotonina en el sistema nervioso central.^75,76 Al utilizar inhibidores de recaptura de serotonina no se ha demostrado variaciones en la respuesta hipotensora.⁷⁷

Se ha hipotetizado incluso que la actividad física y/o el estilo de vida sedentario se puede asociar con variantes genéticas y epigenéticas conocidas como variantes asociada a hipertensión, las cuales median la tendencia de un individuo a ser hipertenso como isoformas de la óxido nítrico sintasa o de la metil-tetrahidrofolato reductasa,⁷⁸ así como afectar la expresión proteica a nivel cardiaco y vascular.⁷⁹

La disminución de la presión arterial post ejercicio podría favorecer prevención del desarrollo de hipertensión en individuos no hipertensos,⁸⁰ así como también han sido demostrados sus efectos en niños y adolecentes,⁸¹ adultos mayores,⁸² pacientes con nefropatía crónica diabéticos⁸³ y dislipidémicos,⁸⁴ obesos ⁸⁵ y sus beneficios incluyen mejores físicas en parámetros cardiovasculares,^86,87 fuerza, balance, calidad de vida; incluso disminución de mortalidad.^{82, 88}

Todos estos efectos (Figura 1) han sido demostrados durante periodos cortos de tiempo, los efectos a largo plazo se relacionan con la reiteración de la actividad física pero no se ha estudiado adecuadamente la variación de estos fenómenos con el continuo de la actividad física, aunque si son claros sus beneficios a múltiples niveles incluidos la disminución de eventos cardiovasculares y disminución de mortalidad en múltiples estudios epidemiológicos.^89-91

Prescripción de un programa sistemático de ejercicio en pacientes hipertensas

Recomendaciones para la evaluación física de una paciente con hipertensión.

Los métodos estándar para la evaluación de ejercicio pueden ser utilizados en individuos hipertensos.¹

Los pacientes con factores de riesgo coronarios adicionales y los varones mayores de 45 años, así como las mujeres mayores de 55 años deben ser sometidas a una prueba de esfuerzo con monitoreo electrocardiográfico si van a iniciar un plan de ejercicio vigoroso (por ejemplo mayor al 60% de la reserva del VO2max). Independientemente de la intensidad del plan de ejercicio que vaya a iniciar debe someterse al procedimiento si hay síntomas compatibles con enfermedad cardiovascular o enfermedad cardiovascular conocida (Cuadro 1).⁹²

Recomendación para un programa de ejercicio en un individuo hipertenso

Se recomienda ejercicio aeróbico regular al menos 30 minutos la mayoría de los días de la semana; caminando inicialmente una milla sobre el nivel de actividad actual del paciente.⁹³

Dra. Aileen Fernández por la guía y recomendaciones en la elaboración de este manuscrito.

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