Quemadura en pediatría / Cubillo-López

burns. Intravenous fluids were used in 78% of the population, however, just five cases met the criteria for fluid therapy; the Parkland formula is the most used one. In 76% of the cases antibiotics therapy was used during hospitalization, but only in 44.7% of such cases the reason for its use was recorded. The evolution of burns was satisfactory in 90% of the cases. Average re-epithelialization obtaining 95% occurred within 5.1 days and average stay is 7.76 days for the study´s population.

Conclusion: According to current recommendations, weakness were found regarding fluid therapy, use of burned patient chart, antibiotics therapy and diagnosis of burn depth according to current recommendations.

Keywords: burns, pediatrics, hospital.

Fecha recibido: 09 de octubre de 2014 Fecha aprobado: 21 de mayo de 2015

Las quemaduras son la segunda causa de muerte accidental en menores de 5 años de edad.¹ Representan del 6 al 10% de las consultas del Servicio de Urgencias; 2/3 partes son niños, con una hospitalización de hasta el 10%.²

La quemadura se define como el compromiso de piel o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la acción de agentes de tipo físico (térmicas), químico y biológico.²

El mecanismo más frecuente de lesión en la edad pediátrica es la escaldadura, que representa el 42% de quemaduras reportadas en México,³ donde la preparación de alimentos y el momento del baño son los orígenes del trauma, y conforme se avecina la edad escolar, se incrementan las lesiones por flama.

El cálculo de la extensión en el manejo es un aspecto fundamental, por la necesidad de una terapia hídrica intensiva en quemaduras de gran extensión, la cual se define como el porcentaje de área de superficie corporal afectada por la lesión térmica, es decir, la superficie corporal quemada (SCQ) considerará solo las áreas con afección y espesor parcial y total. En su cálculo debe contemplarse el área de superficie corporal total ajustada a la edad, y en pacientes menores de 15 años, el método de Lund y Browder es el recomendado, ya que ajusta la superficie corporal total con los diferentes periodos de crecimiento y brinda un cálculo más preciso.

Existen diversas escalas para asignación de la profundidad de la quemadura; sin embargo, la recomendación vigente, según el protocolo del Hospital Nacional de Niños de Costa Rica, es la utilización de la escala de Fortunato Benaim, o de la Asociación Americana de Quemaduras (ABA), ya que realizan la división de las quemaduras de segundo grado y consideran su carácter evolutivo.

Según lo anterior, las quemaduras tipo A (1° grado o epidérmica) son hiperémicas con turgor de piel normal y muy dolorosas; el tipo AB (2° grado o dérmicas superficiales o profundas) de color blanco rosado más hipoalgesia con llenado capilar disminuido, y por último las tipo B (3° grado o espesor total) de coloración blanco gris con pérdida de turgor de piel, con evidencia de analgesia local, debido al daño más profundo.⁴

El manejo inicial del paciente quemado es el de uno con trauma y por ende, se debe proceder a los estándares establecidos, que incluyen un abordaje primario y uno secundario. Junto a estos abordajes se encuentran las indicaciones de fluidoterapia, que son: paciente menor de 1 año con compromiso ≥10% SCQ, y paciente mayor de 1 año con compromiso ≥15% SCQ. En la estimación de líquidos se cuenta con diferentes fórmulas y soluciones electrolíticas; sin embargo, se sugiere la de Galbeston, por su mayor precisión al considerar el área de superficie corporal total y los requerimientos subsecuentes por SCQ y los líquidos de mantenimiento; es necesario para esta fórmula, pesar y medir al paciente con el propósito de obtener la superficie corporal total, y mediante regla de 3 con la SCQ obtenida, se estimará la SCQ en metros cuadrados.

Fórmula de Galbeston o Carvajal (primeras 24 horas): (5000 ml x SCQ m2) + (2000 ml + SCTm2)

La ABA señala que en las primeras ocho horas, los líquidos cristaloides son piedra angular en la terapéutica, y posiciona al lactato de Ringer como primera elección; el empleo de solución salina al 0,9% no se recomienda en forma aguda, por la carga elevada de cloro y prolongación de acidosis metabólica.

Asimismo, el empleo de antibioticoterapia profiláctica para evitar colonización en ausencia de infección documentada, no ha mostrado utilidad y produce selección de flora y aumento de resistencias.⁵

La tasa de mortalidad por quemadura ha disminuido notablemente, descenso que corresponde a las mejoras realizadas en manejo y terapéutica; por lo anterior, el objetivo del estudio fue determinar el manejo hospitalario de las quemaduras de 2º y 3º grados, en pacientes pediátricos del Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño (HEBB; hospital regional de la Caja Costarricense de Seguro Social), durante el periodo 2010 - 2012.

Resultados

El 72% de los niños comprende un rango de edad entre 0 meses y 5 años, destacándose como el grupo etáreo más afectado, el comprendido entre 0 meses y 2 años, y asumiendo el 75% de los diagnósticos de quemaduras, versus el grupo comprendido entre 3 y 5 años, con el 25% de estas; a su vez, 26/50 pacientes correspondieron al sexo femenino, y el 50% provenía del cantón central de Liberia.

Al momento del ingreso del paciente, el 68% no contaba con la hoja de quemados anexada en el expediente, versus el 18% que contenía dicha hoja con la asignación respectiva del porcentaje de SCQ del paciente.

En 43/50 casos se realizó el diagnóstico de extensión mediante la consignación de un porcentaje de SCQ, y en 7/50 casos no se precisó tal porcentaje. Al tomar el 18% de pacientes con hoja de quemados anexada, la escala de mayor empleo para la designación del porcentaje de SCQ fue la escala de Lund y Browder, con un 55,5%.

El diagnóstico de profundidad se realizó en 48/50 pacientes, y en 2 casos no se indicó el grado de compromiso; las clasificaciones de Fortunato Benaim y de Cover Smith se utilizaron en el 50% de los casos, respectivamente.

En el 90% de los casos se describió el agente causal, y 29/45 casos fueron por escaldadura, seguidos de 9/45 por contacto con objetos calientes y 7/45 por fuego directo. No

Quemadura en pediatría / Cubillo-López

Cuadro 2. Procedimientos médicos empleados en el tratamiento a niños con quemaduras de 2° y 3° grados, atendidos en el Hospital “Dr. Enrique Baltodano Briceño”, entre enero de 2010 y diciembre de 2012 (continuación)
Procedimiento medico Número de casos empleados Detalle del procedimiento empleado Casos
Líquidos endovenosos 39 Fluidoterapia, según % SCQ y edad Sí ameritaron 5 No ameritaron 34 Fórmula empleada Galbeston 0 Parkland 5 Solución empleada 0,9% NaCl 1 Pediátrica N°2 2 Mixta 2 Lactato de Ringer 0 Antibioticoterapia 38 Casos empleados con indicación precisa en el expediente clínico 17

se reportó quemaduras químicas ni eléctricas, en la población	cumplían el parámetro, se calculó la media como medida de
del estudio.	tendencia central al estimar los días necesarios para la obtención
	del 95%, alcanzando una media de 5,1 días necesarios para la
El uso de líquidos endovenosos durante el internamiento	reepitelización clínica del 95%, en los pacientes con quemaduras
se brindó en 39/50 pacientes, y según las indicaciones de	de 2º y 3º grados, para el periodo comprendido entre enero de
fluidoterapia para edad y porcentaje de SCQ, 5 casos ameritaban	2010 y diciembre de 2012.
y se les instauró un manejo hídrico intensivo, al contrario de
los 34 casos en los que no fue necesario dicho manejo, al no	Por último, se obtuvo una estancia hospitalaria promedio de
cumplir con las indicaciones.	7,76 días en los pacientes del estudio.
De los 5 casos con indicación de fluidoterapia, se estimó el
100% de los líquidos según la fórmula de Parkland, con nulo empleo de la fórmula de Galbeston. No se monitorizó el estado	Discusión
hídrico mediante sondaje vesical en los niños con fluidoterapia.
Por último, las soluciones utilizadas fueron: mixta (2 casos),	Los resultados del estudio son similares a lo reportado en
número 2 (2 casos) y salina al 0,9% (1 caso), administradas	la bibliografía mundial, pues aunque las quemaduras pueden
durante fluidoterapia.	acontecer a cualquier edad, hasta el 52% sucede en menores
	de cinco años de edad, y pese a que la bibliografía señala
El 76% de los pacientes empleó antibióticos durante la	predominancia del sexo masculino,7 en el estudio el sexo
hospitalización, frente al 24% que no lo hizo. Del grupo	femenino tuvo mayor frecuencia de presentación, lo que puede
que utilizó antibioticoterapia, 17/38 casos precisaban en el	obedecer a factores demográficos locales.
expediente clínico la indicación por la cual se empleaban, y para
los restantes 21 casos no existía una indicación precisa en el	La escaldadura corresponde al agente causal más frecuente
expediente acerca de la razón de su uso.	en la población del estudio, que según señala la bibliografía, es
	el mecanismo causal más frecuente en la edad pediátrica, que
Según la evolución hospitalaria registrada para cada niño de	se relaciona conjuntamente con la preparación y consumo de
la población en estudio, se obtuvo que el 90% cursó sin ningún	alimentos, seguido solo por el contacto con objetos calientes.6
tipo de complicación durante el periodo de internamiento.
El apartado que hace referencia al 10% de complicaciones,	Cabe destacar que solo el 18% de los expedientes contenía
compete únicamente a las de tipo local infeccioso; no existió	la hoja de paciente quemado pediátrico de la Caja Costarricense
registro de complicaciones sistémicas en los expedientes	de Seguro Social, hallazgo significativo en tanto esta representa
clínicos de la población.	un instrumento que facilita el cálculo de la extensión mediante
	fórmulas diseñadas para la edad pediátrica.
El registro en el expediente clínico del porcentaje de
reepitelización clínica de la herida, posterior a cada evaluación	Con respecto al diagnóstico de extensión, en la mayoría
por el médico a cargo, fue realizado en el 40% de la población	de los casos se precisa el porcentaje de SCQ en el momento
versus el 60% en la cual no se encontró registro de este	de la atención inicial, siendo la tabla de Lund y Browder la
parámetro evaluativo. Según el 40% de los casos reportados que	que se emplea con mayor frecuencia, de acuerdo con las

Quemadura en pediatría / Cubillo-López

Agradecimiento: por al apoyo y supervisión durante todo el proceso, al Dr. Josué Rohman Solís, cirujano pediatra, y al personal del Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño, por la facilitación del espacio, aprobación y suministro de los datos solicitados.