Usos, contexto regulatorio y ético de la talidomida en Costa Rica
(Thalidomide in Costa Rica: uses, regulatory and ethical context)
Ana Rivera-Chavarría1, Azálea Espinoza-Aguirre 2
Resumen
En las últimas décadas, el descubrimiento de las propiedades antinflamatorias, antiangiogénicas e inmunorreguladoras de la talidomida, ha propiciado su utilización como terapia alternativa
o de segunda elección para diversas patologías. El medicamento forma parte de la Lista Oficial de Medicamentos y Normativa de la Caja Costarricense de Seguro Social. El resurgimiento del medicamento y sus análogos, los cambios en el comportamiento reproductivo de la población, avances en las técnicas de reproducción asistida, investigación biomédica y la judicialización de la medicina, hacen necesaria una revisión de sus indicaciones actuales, y medidas de seguridad para prevenir el efecto adverso más grave: la teratogénesis. El objetivo de esta investigación fue presentar los resultados de una revisión bibliográfica relacionada con los usos actuales, así como el contexto regulatorio y ético de la talidomida en Costa Rica.
Descriptores: talidomida, IMiDS, aspectos éticos, regulación.
Afiliación de los autores:
1Unidad Salud y Nutrición, Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA). 2Dirección de Vigilancia de la Salud, Ministerio de Salud de Costa Rica. Fuentes de apoyo: esta investigación fue posible gracias al apoyo financiero del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Salud y Nutrición (Inciensa), Tres Ríos, Cartago, Costa Rica y Dirección de Vigilancia de la Salud Ministerio de Salud de Costa Rica. Conflictos de interés: las autoras no tienen ningún conflicto de interés. Abreviaturas: Cereblon, CRBN; Caja Costarricense de Seguro Social, CCSS; Lista Oficial de Medicamentos de Seguro Social, LOM; Mieloma Múltiple, MM; Food and Drug Administration, FDA. 
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Abstract
In recent decades, thalidomide´s anti-inflammatory, anti-angiogenic and immunoregulatory properties have led as an alternative or second-choice therapy for various pathologies. It is currently included in the Official List of Medicines and Regulations of the Costa Rican Social Security (LOM). However, thalidomide´s resurgence and its analogues, reproductive behavior changes, assisted reproduction technology, biomedical research and medical judicialization, indicates that a review of the current indications and safety measures are necessary to prevent the most serious adverse effect: teratogenesis. In this research, we aim to summarize thalidomide´s current uses, regulatory and ethical context in Costa Rica.
Keywords: Thalidomide, IMiDS, ethical issues, regulation.
Fecha recibido: 17 de diciembre 2018 Fecha aprobado: 28 de febrero 2019
La talidomida es un fármaco no barbitúrico ausencia del pulgar o los dedos, entre otros, (derivado sintético del ácido glutámico), con por lo general extremadamente infrecuentes.3 actividad sedante y antiemética, introducido en No obstante, no fue hasta principios de los años los años cincuenta en Alemania y comercializado setenta cuando se eliminó su uso de todo el en el Reino Unido y otros países a partir de 1958 mundo.4,5 Tras su retiro del mercado, continuó como sedante, por su rápida acción y “aparente la posibilidad de administrar el fármaco como seguridad”.1,2 sedante e hipnótico, exclusivamente para
pacientes con enfermedad de Hansen en los
Poco después de su introducción en el Estados Unidos.1 mercado se registraron, en todo el mundo, dismelias, malformaciones congénitas en los En las últimas décadas, el descubrimiento miembros, tales como amelia, focomelia, y de sus propiedades antinflamatorias,
Talidomida en Costa Rica / Rivera-Chavarría, Espinoza-Aguirre
Los Estados Unidos y el Brasil lideran programas de seguridad con el objetivo de prevenir el efecto secundario más temido: la teratogénesis.
Regulación en los Estados Unidos (Programa S. T. E. P. S- System for Thalidomide Education and Prescribing Safety):
En 1975, la FDA aprobó el uso de la talidomida para el tratamiento de la Enfermedad de Hansen bajo ciertas condiciones. A partir de ello, muchas subespecialidades médicas solicitaron el permiso respectivo a la FDA para utilizar la talidomida, por lo que la FDA conformó el grupo de trabajo de la talidomida, en 1994.26
La FDA permitió la comercialización de la talidomida y sus análogos por Celgene, una compañía farmacéutica, en 1998.27 En conjunto, Celgene y la FDA desarrollaron el Sistema para la Educación y Prescripción Segura de la Talidomida (S.T.E.P.S- System for Thalidomide Education and Prescribing Safety).27 Este programa requiere un registro de los médicos que prescriben talidomida, como también de sus pacientes. El programa insiste en el número de medidas contraceptivas, una prueba de embarazo con resultados negativos antes de iniciar el tratamiento, prueba de embarazo al finalizar el tratamiento, y pruebas de que el paciente ha utilizado dos formas de contracepción, así como el sometimiento a pruebas de embarazo mensual durante el tratamiento.26
Regulación en El Brasil (Ley talidomida):
Ante el surgimiento de nuevas indicaciones terapéuticas, en 1997, el Ministro de Salud del Brasil, implementó nuevas regulaciones para un control estricto en la producción y la prescripción de la talidomida. Se prohibió la prescripción de la talidomida en mujeres en edad reproductiva, excepto para circunstancias muy especiales y bajo condiciones estrictamente controladas.28 Luego, en 2003, el Congreso Brasileño aprobó la Ley Federal No. 10.651, la Ley Talidomida, en la que prohíbe la venta comercial del medicamento y establece que este solo puede ser dispensado mediante programas avalados por el Ministerio de Salud del país.28
Regulación en Costa Rica
La talidomida no se comercializa en Costa Rica y no se encuentra registrada en el Ministerio de Salud, lo que implica que no hay proveedores que la tengan disponible para su venta en plaza. Ha ingresado al país amparada al artículo 117 de la Ley General de Salud. El artículo establece que el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y cualquier otra entidad estatal, con funciones de salud pública o seguridad social, podrán adquirir medicamentos no registrados, en cualquier momento o circunstancia. En caso de urgencia o de necesidad pública, ese Ministerio podrá autorizar la importación de medicamentos no registrados. Para fines exclusivos de investigación, podrá autorizarse la importación, producción y uso de medicamentos no registrados, de conformidad con las disposiciones reglamentarias correspondientes. (Así reformado por el artículo 7 de la ley No. 6577 de 6 de mayo de1981).
El Sistema Nacional de Farmacovigilancia está regulado por medio del “Reglamento del Sistema Nacional de Farmacovigilancia”(Decreto Ejecutivo Nº 35244-S, Diario Oficial La Gaceta Nº 98, 22 de mayo de 2009), el cual aplica a la farmacovigilancia de todos los medicamentos de uso humano que se importan, fabrican, comercializan y utilizan en el país.
El Centro Nacional de Farmacovigilancia es coordinador del Sistema Nacional de Farmacovigilancia, y promotor de las Buenas Prácticas en Farmacovigilancia. De acuerdo con el Decreto Ejecutivo No35244-S, todo profesional de la salud debe notificar cualquier sospecha de reacción adversa de la que tenga conocimiento durante su práctica habitual. Establece que se debe prestar especial atención a las reacciones adversas producidas por medicamentos extranjeros no registrados, pero autorizados por el Ministerio de Salud mediante el artículo
117.
Cabe mencionar que, concomitantemente, están vigentes el Reglamento de Buenas Prácticas de Farmacovigilancia (Decreto Ejecutivo Nº 39417-S, Diario Oficial La Gaceta 19, 28 de enero 2016), y el Reglamento para la autorización para la importación y adquisición de medicamentos no registrados (Decreto Ejecutivo Nº 36358-S, Diario Oficial La Gaceta 25, 04 de febrero de 2011).
En 1982, la CCSS instituye la Lista oficial de Medicamentos (LOM) y la Normativa Institucional para la Prescripción de Medicamentos (Decreto Ejecutivo 13878-SPPS, Diario Oficial La Gaceta 25, 22 de septiembre de 1982). La LOM y la Normativa funcionan como un reglamento de acatamiento obligatorio, aprobado mediante decreto ejecutivo, y describe procedimientos de solicitud y compra de fármacos, así como indicaciones terapéuticas para su prescripción (Decreto Ejecutivo N° 19343-S, Diario Oficial La Gaceta 239, 19 de diciembre de 1989). La LOM también indica los procesos de inclusión y exclusión de medicamentos a la lista, tarea que le corresponde Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social.
La LOM incluye la talidomida para uso exclusivo en dermatología, hematología, oncología, e inmunología para tratamiento de patologías específicas que no responden a otros medicamentos LOM.8 Está contraindicada en embarazadas y se debe usar con precaución en mujeres en edad fértil. Ninguno de los medicamentos análogos de la talidomida está incluido en la LOM.
Las Normas para la Atención Integral y Control de la Enfermedad de Hansen en Costa Rica (Decreto Ejecutivo Nº 37909-S, Diario Oficial La Gaceta 204, 23 de octubre de 2013), avalan el uso de la talidomida como un medicamento de segunda línea en el tratamiento de la Enfermedad de Hansen. A pesar de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) no recomienda su indicación como alternativa de tratamiento para el eritema nodoso leproso (ENL).29 La OMS llega a esta conclusión basada en el hecho de que el ENL no es una complicación seria, y considera más riesgoso, que la indicación del uso de talidomida como alternativa terapéutica, extienda su utilización en lugares donde no pueda ser efectivamente controlada.29-31
