servicio fue capacitado en el uso de propofol y recibió cursos de resucitación cardiopulmonar básica y avanzada, así como de manejo de la vía aérea, previo a la implementación de este programa.
Antes de la administración del propofol, se determinó el riesgo del paciente mediante la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA).8 Se llevó a cabo el monitoreo de los signos vitales (oximetría de pulso, presión arterial y frecuencia cardíaca) antes, durante y después del procedimiento. Se administró oxígeno suplementario a 3 L/ min a todos los pacientes. El protocolo de sedación del servicio consiste en administrar una dosis inicial de propofol de 60-80 mg, seguida de bolos de 30 mg, hasta alcanzar una sedación adecuada. Los procedimientos fueron efectuados con al menos 6-8 horas de ayuno.
Como parte del programa de calidad en endoscopia, a partir de 2014 se lleva un registro de todos los pacientes sometidos a sedación con propofol, donde se anota el riesgo según la clasificación de ASA, la indicación por la que se realiza el procedimiento, la dosis total de propofol utilizada, y la ocurrencia alguna complicación durante o después.
Con los datos obtenidos se efectuó un análisis retrospectivo de los procedimientos de endoscopia digestiva bajo sedación por Propofol, administrado por enfermero y bajo supervisión de un gastroenterólogo, entre enero de 2016 y marzo de 2017, para obtener una muestra superior a 1000 pacientes. Se incluyeron los datos a partir de registros médicos de todos los pacientes mayores de 18 años sometidos a endoscopia bajo sedación con propofol, durante el período establecido.
Los datos que se recolectaron fueron: información demográfica, clasificación de riesgo anestésico, indicación por la cual se realizó el procedimiento, dosis de propofol utilizada, episodios de hipoxemia durante el procedimiento, necesidad de ventilación asistida y complicaciones cardiopulmonares mayores, o muerte del paciente.
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico Central de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), en septiembre de 2018.
Análisis estadístico
Se elaboró una base de datos en Excel para digitar y procesar la información. Se obtuvieron frecuencias simples de todas las variables; para las variables numéricas se calcularon medidas de tendencia central y dispersión. Se estimó la incidencia de complicaciones con su respectivo intervalo de confianza al 95 %. Para la identificación de los factores de riesgo, se utilizó como variable de comparación la presencia o ausencia de episodios de hipoxemia.
Los resultados de las comparaciones de variables se sometieron a pruebas de significancia estadística; para las variables nominales se aplicó el Chi-Cuadrado, bajo la hipótesis nula de independencia; para las variables cuantitativas, las pruebas T de Student con el fin de valorar diferencias de promedios, o bien, las no paramétricas como la U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal Wallis. En ambos análisis se consideró significativo un nivel de confianza < 0,05.
Resultados
La cantidad de pacientes que cumplieron criterios de inclusión en el período establecido fue de 1135 individuos, cuyas características generales se incluyen en el Cuadro 1. El promedio de edad fue de 55,8 +/- 17,9 años. En la muestra se incluyeron 117 (10,3 %) pacientes mayores de 90 años. Se observó una tendencia entre el incremento en la edad y la incidencia de episodios de hipoxemia transitoria, no obstante, dicha relación no alcanzó significancia estadística (p=0,056). A pesar de esta tendencia, no se presentaron grandes complicaciones, aún en el subgrupo de pacientes mayores de 80 años. Según la distribución por sexo, un 56,6 % de la muestra fueron mujeres. La dosis promedio utilizada de propofol fue de 154 +/- 66 mg. No se demostró asociación estadísticamente significativa entre la dosis de propofol utilizada y la incidencia de hipoxemia (p=0,73) (Cuadro 1).
| Cuadro 1. Características generales de los 1135 sujetos incluidos en el estudio |
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| Edad, promedio +/- DS, años 55,8 +/- 18 Femenino, número, (%) 642 (56,6) Dosis propofol +/- DS, mg 154 +/- 66 Clasificación de ASA, número, (%) ASA I 479 (42,2) ASA II 475 (41,8) ASA III 168 (14,8) ASA IV 13 (1,1) Tipo de procedimiento, número, (%) Gastroscopia 597 (52,6) Colonoscopia 538 (47,4) Indicación para el procedimiento, número, (%) Diagnóstico 903 (79,6) Sangrado digestivo alto 137 (12,1) Colocación de gastrostomía percutánea (PEG) 30 (2,6) Extracción de cuerpo extraño 23 (2,0) Sangrado digestivo bajo 13 (2,0) Dilatación esofágica 9 (0,8) Polipectomia endoscópica 8 (0,7) Ligadura variceal profiláctica 7 (0,6) Tratamiento con argón de proctitis actínica 3 (0,3) Ligadura de hemorroides 2 (0,2) |
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Según la clasificación de riesgo de la ASA, el 84 % de los pacientes correspondió a las clasificaciones ASA I y ASA II, un 14,8 %, a ASA III y solo el 1,1 % de los pacientes clasificó como ASA IV. Se observó una asociación significativa (p < 0,01) entre la clasificación de riesgo ASA y la incidencia de hipoxemia transitoria.
La mayoría de los procedimientos endoscópicos analizados correspondió a gastroscopias (52,6 %), el 79,6 % vinculado con estudios diagnósticos, y el 12,1 % con estudios por sangrados digestivos altos, de emergencia. Durante el estudio se identificó 70 episodios de hipoxemia transitoria, para un 6,2 % de las sedaciones realizadas. (IC 95 %, 4.7-7.6).
Los pacientes sometidos a gastroscopias fueron los que presentaron episodios de hipoxemia con mayor frecuencia, documentándose 50 episodios, lo que corresponde a un 8,4 % en este subgrupo (p < 0,01). Se demostró relación entre la hipoxemia y los subtipos de estudios endoscópicos (p < 0,01). En el Cuadro 2 se muestra el total de episodios de hipoxemia según cada procedimiento, y el porcentaje que esto representa. La dilatación endoscópica y la colocación de una gastrostomía percutánea, presentó un 22,2 % y un 23,3 % de episodios de hipoxemia, respectivamente. No se demostró relación estadísticamente significativa entre la presencia de complicaciones al comparar los resultados con endoscopias digestivas altas, realizadas en contexto de emergencia, como lo son: extracción de cuerpo extraño y sangrado digestivo. Las colonoscopias presentaron un porcentaje bajo de episodios de hipoxemia (3,7 %).
Solamente un 3,7 % de los pacientes presentó hipoxemia por debajo del 80 %. Todos los casos de hipoxemia, excepto uno, resolvieron con maniobras simples, como la elevación de mentón. Solo un paciente ameritó ventilación asistida con ambú, sin necesidad de intubación endotraqueal.
A pesar de que la estratificación de ASA III o IV y el subtipo de estudio se identificaron como factores de riesgo para hipoxemia, es importante recalcar que no se presentaron complicaciones cardiopulmonares serias o muertes.
Discusión
En el estudio se confirman los datos publicados en la bibliografía internacional sobre la seguridad del SPNA en procedimientos endoscópicos. Existen investigaciones con más de 36000 pacientes, en las cuales se ha demostrado la seguridad y efectividad de SPNA para la sedación en endoscopía gastrointestinal. Conviene recalcar que en dichos procedimientos se busca obtener un nivel de sedación consciente: no se utilizan dosis para generar una sedación profunda ni una anestesia general. Por estos motivos, la función cardiovascular y ventilación espontánea se encuentran preservadas en la mayoría de los pacientes.9,10
El estudio incluyó a un 10,3 % de pacientes mayores de 80 años, sin embargo, no se logró demostrar que la edad fuera un factor de riesgo para hipoxemia o para complicaciones mayores.
En los pacientes sometidos a procedimientos de endoscopía alta, se presentó mayor número de episodios de hipoxemia transitoria; no obstante, el porcentaje de estos eventos sigue
| Cuadro 2. Distribución de episodios de desaturación transitoria en los pacientes, según el subtipo de estudio endoscópico realizado |
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| Subtipo Episodios de desaturación transitoria Procedimientos sin desaturación Total de procedimientos Número % |
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| Diagnóstica 48 5,3 855 903 Emergencia / cuerpo Extraño 0 0,0 13 13 Emergencia / SDA 11 8,0 126 137 Emergencia / SDB 1 4,3 22 23 Terapéutica-APC 0 0,0 3 3 Terapéutica - dilatación 2 22,2 7 9 Terapéutica - ligadura hemorroidal 0 0,0 2 2 Terapéutica - ligadura variceal 0 0,0 7 7 Terapéutica - PEG 7 23,3 23 30 Terapéutica -polipectomía 1 12,5 7 8 |
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| Total 70 6,2 1065 1135 |
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