Trabajo realizado en: Servicio Unidad Cuidados Intensivos, Hospital México, Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica. Fuentes de apoyo: No existió ninguna fuente de financiamiento

Objetivo: la ventilación mecánica no invasiva se considera la primera elección de ventilación en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada, edema agudo de pulmón y en inmunocomprometidos. Un aspecto clave de la ventilación mecánica no invasiva es la posibilidad de evitar la entubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva con sus potenciales complicaciones, y por ende, lograr menor morbimortalidad y estancia hospitalaria. El objetivo principal fue establecer si los pacientes con patología respiratoria sometidos a ventilación mecánica no invasiva presentaron un beneficio estadísticamente significativo en la mortalidad. Como objetivos específicos se determinaron las patologías respiratorias más frecuentes, el tipo de insuficiencia respiratoria asociado a la terapia, la interface más utilizada, las complicaciones más frecuentes, y las patologías respiratorias sometidas a terapia que obtuvieron mayor beneficio en la morbimortalidad.

Métodos: se realizó un estudio prospectivo, observacional y de reporte de casos, de una población adulta de 18 – 85 años hospitalizada en el período comprendido entre el 1 de agosto y el 31 de noviembre de 2014. Se estudió 40 pacientes con patología respiratoria que cumplieron criterios para recibir tratamiento con ventilación mecánica no invasiva.

Resultados: el servicio más frecuente donde se utilizó ventilación mecánica no invasiva fue la Unidad de Cuidados Intensivos. Se brindó terapia a más pacientes masculinos con edad promedio de 55 años. El tiempo promedio de terapia fue de 8,4 horas. Los diagnósticos más frecuentes fueron: neumonía, edema agudo de pulmón y edema pulmonar lesional. Para dichos diagnósticos la insuficiencia respiratoria hipoxémica fue la principal indicación. La “full fase” fue la interface más usada. Las complicaciones de úlceras por presión y neumonía fueron infrecuentes. No se encontró cambios gasométricos, de índice respiratorio, ni de gradiente alveolo – arterial durante la terapia. Los puntajes de APACHE-II y SOFA fueron bajos para la mayoría de los pacientes, y el 57,5 % de los pacientes terminó por deshabituarse, con una mortalidad observada del 12 %.

Conclusión: las indicaciones más frecuentes para ventilación mecánica no invasiva en este estudio fueron edema agudo de pulmón y neumonía en el paciente inmunocomprometido. Algunos pacientes con índices respiratorios menores de 150, no se planteó la entubación, pero esto no se reflejó en una mayor tasa de fracaso en la deshabituación, o mayor mortalidad. Debido a la diversidad en la aplicación de la terapia, se debe tratar de protocolizar su uso en el Hospital México, para buscar obtener mejores resultados.

Descriptores: respiración artificial, insuficiencia respiratoria, mortalidad.

externo Conflicto de interés: los autores Abstract declaran no tener conflictos de

Aim: The non invasive mechanical ventilation is considered the first choice of ventilation in

Abreviaturas: ventilación

patients with respiratory insufficiency secondary to exacerbated chronic pulmonary obstructive

mecánica no invasiva, VMNI.

disease, acute pulmonary edema and immunocompromised patients. The clue of the non invasive

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Ventilación mecánica no invasiva en el Hospital México / Ramírez-Alfaro, Palma-Rodríguez

(UCI) hasta las unidades de cuidados intermedios. Conocer las patologías respiratorias en las cuales se aplica más este tipo de terapia, las complicaciones y la mortalidad asociada. Es muy importante conocer esta estadística, así se podrá comparar con otros centros de renombre, y se podrá proponer protocolos de manejo que puedan unificar criterios y permitan mejorar la aplicación de esta terapia para el beneficio de los pacientes.

Se condujo un estudio prospectivo, observacional y de reporte de casos en el Hospital México, entre el 1 de agosto y el 30 noviembre de 2014. Se recolectó información de 40 pacientes adultos de 18-85 años, de patología quirúrgica, médica, gineco-obstétrica, de emergencia y de cuidado crítico, los cuales tenían una patología respiratoria que ameritó la aplicación de terapia con VMNI. Se documentó la presencia de diferentes patologías en los pacientes que requirieron este tipo de terapia, como diabetes, hipertensión, cardiopatía isquémica, neumonía, EPOC, asma, enfermedad pulmonar intersticial difusa, atelectasia, edema pulmonar lesional, fístula bronquial, edema agudo de pulmón, síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), esclerosis lateral amiotrófica, malignidad hematológica e inmunosupresión. Se hizo distinción en la indicación de la VMNI, si fue por insuficiencia respiratoria hipoxémica, insuficiencia respiratoria hipercápnica, deterioro clínico mecánico, apoyo postretiro de tubo endotraqueal, apoyo postcirugía, paliativo, o profilaxis.

Se documentó el tipo de interface utilizada (“full fase”, “total fase”, “helmet” u otro). Se verificó la radiografía de tórax de inicio, así como la evolución de los signos vitales y gases arteriales previo al inicio de la terapia y a las 2 horas del inicio de esta. Se calculó el índice respiratorio con base en los gases. Se dividió la población en dos grandes grupos: los que tenían un índice respiratorio menor de 150 que correspondían a pacientes con mayor grado de afección en la relación ventilación-perfusión, y los que tenían índice respiratorio mayor de 150 con menor grado de afección en la relación ventilación-perfusión. Además, se anotaron las complicaciones asociadas a la terapia, principalmente se registró si hubo neumonía vinculada con la ventilación, y si hubo algún tipo de ulceración facial o de cuello relacionada con la interface. Finalmente, se buscó la información del desenlace del paciente, si logró deshabituación con éxito de la VMNI, si terminó entubándose, o si falleció. En este último punto se utilizaron los puntajes tipo APACHE-II y SOFA, y el porcentaje de mortalidad calculado de acuerdo con los puntajes.

Una vez depurada la información, se procedió al analizó la información con estadística descriptiva e inferencial, utilizando medidas de tendencia central como: media, moda, mediana, desviación estándar, y calculando valores relativos y absolutos y un intervalo de confianza del 95 %. Posterior a la recolección de datos, se procedió al análisis con SPSS versión 15.0, con la finalidad de calcular una posible asociación de las variables estudiadas. Los resultados de las comparaciones de variables se sometieron a pruebas de significancia estadística, realizando comparación de porcentajes con la prueba de Chi-cuadrado, bajo la hipótesis nula de independencia. Para la comparación de promedios se usó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis,

En el estudio resalta que el servicio de UCI es donde se aplicó la mayor cantidad de VMNI. Es un servicio donde se manejan mejor los criterios de indicación de la VMNI y se aplican más tempranamente, y donde se logra monitorizar mejor a los pacientes durante y después de la terapia. De igual manera, es aquí donde se detectan complicaciones de la terapia de forma más temprana, donde existe todo el recurso para decidir suspender la terapia o entubar al paciente, y donde se esperaría menor mortalidad.

En el Hospital México no hay un protocolo definido de VMNI que permita establecer un tiempo límite de terapia para tomar una decisión, ni tampoco seguimiento estricto después de una hora de haber empezado la terapia con base en parámetros como: signos vitales, estado de consciencia, control gasométrico, y juicio clínico del médico. Tampoco existe un programa de VMNI intermitente que permita al paciente irse deshabituando progresivamente. No se ha establecido protocolos de 4 horas en terapia y luego 6 horas sin terapia, y así sucesivamente, hasta que el paciente vaya mejorando desde el punto de vista de signos vitales, control gasométrico, control radiológico, y juicio clínico, para finalmente tomar la decisión de suspender la terapia. Es así como un paciente con cirugía abdominal y neumonía secundaria a broncoaspiración, estuvo en terapia solo 2 horas para terminar entubado, y hubo otro que se encontraba postinfarto agudo del miocardio, hizo un edema agudo de pulmón, estuvo en terapia 48 horas, y también terminó entubado.

La evidencia apoya más la aplicación de VMNI en el paciente con EPOC exacerbado, edema agudo de pulmón, y el paciente inmunocomprometido con un proceso infeccioso pulmonar. En el Hospital México la neumonía es de los diagnósticos más frecuentes a los cuales se les terminó aplicando la terapia. De todo el grupo de neumonías, solo 5 pacientes eran inmunocomprometidos con neumonía. De este grupo, la mayoría tenía índices respiratorios menores a 150, peores en términos de relación ventilación – perfusión. Dicha relación al final no tuvo ningún vínculo con el tiempo de la terapia ni tampoco con un desenlace más tórpido. Probablemente esto se relacionó con otras variables no contempladas, como el inicio de tratamiento antibiótico adecuado temprano. Para la patología edema agudo de pulmón, cuando se analizaron los datos individualmente, la mayoría de los pacientes terminó por deshabituarse, por lo cual dicha indicación, va acorde con la evidencia actual a nivel mundial. De los pacientes EPOC exacerbados solo se obtuvieron 2 pacientes, los cuales también se lograron deshabituar, otra vez conforme a una indicación clara a nivel mundial.

Respecto a los tipos de indicaciones, en este estudio la insuficiencia respiratoria hipoxémica fue la más frecuente para colocación de VMNI. Dado que el diagnóstico más común fue neumonía, seguido de edema agudo de pulmón, y luego de edema pulmonar lesional, se esperaría hipoxemia en todos los casos. Fisiopatológicamente, la neumonía representa un cortocircuito al principio, así como el edema agudo de pulmón y el edema pulmonar lesional representan trastornos de difusión al principio. Al final, todos involucran también trastornos de la relación ventilación – perfusión. Es por esto que fue concordante la insuficiencia respiratoria hipoxémica como primera indicación.

Ventilación mecánica no invasiva en el Hospital México / Ramírez-Alfaro, Palma-Rodríguez

1. Mirambeux Villalona Rosa, Mayoralas Alises Sagrario, Díaz Lobato Salvador. Resolución de atelectasia obstructiva con ventilación mecánica no invasiva. Arch. Bronconeumol. 2014; 50: 452-453.

2. Alfonso Megido Joaquín, González Franco Álvaro. Ventilación mecánica no invasiva en el tratamiento de insuficiencia cardiaca aguda. Med Clin (Barc). 2014; 142: 55-58.

3. Kohlein Thomas, Windisch Wolfram, Kohler Dieter, Drabik Anna, Geiseler Jens, Hatl Silvia, et al. Non-Invasive Positive Pressure Ventilation For The Treatment Of Severe Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Prospective, Multicentre, Randomized, Controlled Clinical Trial. Lancet Respir Med. 2014; 2: 698-705.

1. Rialp Cervera G, Del Castillo Blanco A, Aiscorreta Pérez O, Morais Parra L. Ventilación mecánica no invasiva en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en el edema agudo de pulmón. Med Intensiva. 2014; 38: 111-121.

2. Ojeda Castillejo Elena, De Lucas Ramos Pilar, López Martín Soledad, Resano Barrios Pilar, Rodríguez Rodríguez Paula, Morán Caicedo Liliana, et al. Ventilación mecánica no invasiva en pacientes con síndrome de obesidadhipoventilación. Evolución a largo plazo y factores pronósticos. Arch. Bronconeumol. 2015; 51: 61-68.

3. Jing Liu Yu, Zhao Jing, Hui Tang And. Non-Invasive Ventilation in Acute Respiratory Failure: A Meta-Analysis. Clinical Medicine. 2016; 16: 514-23.