En julio de 1980, una perra dálmata de 6 años, “Flica”, traída de Alicante, España (zona endémica de leishmaniosis visceral), tenía 18 meses de estar en Costa Rica, asintomática; fue atendida en la Escuela de Veterinaria de la Universidad Nacional, en Heredia, Costa Rica, por presentar un cuadro febril y anorexia, adinamia y pérdida de peso, adenopatías y hepatoesplenomegalia moderada. Biopsias del hígado, bazo y ganglio poplíteo, teñidas con Gram, Wright y Ziehl-Neelsen, mostraron numerosos amastigotes. Fue tratada con tres ciclos de Glucantime,® con lo cual curó.¹⁵

Mendoza y cols, quienes trataron a esta perra creen que el inicio de la leishmaniosis visceral en el país, se presentó a raíz de este caso, ya que a los pocos años y por la misma zona donde vivió esta perra enferma, se empezaron a presentar múltiples casos de leishmaniosis cutánea atípica.

Zeledón y cols, en un estudio de 200 pacientes, realizado en 1986-1987, en Nazaret de Liberia, una región semiárida del noroeste de Costa Rica, en 43 pacientes con leishmaniosis atípica, lograron aislar en 4 de ellos una especie de Leishmania sp., encontrando en dos de estos, Leishmania infantum (=

L. chagasi).⁶ Esta Leishmania sp. se presenta en las formas cutáneas de la leishmaniosis visceral. Ninguno de los pacientes tenía leishmaniosis visceral. Los autores creen que la entrada al norte de Costa Rica de la Leishmania infantum (= L.chagasi), se debió a inmigrantes de Nicaragua y Honduras. Ponce también comunicó el hallazgo en la Isla del Tigre, en el Golfo de Fonseca, en Honduras, en 15 niños con lesiones papulares no ulcerativas, y en dos de ellos aislaron L. donovani chagasi.¹⁶

Convit y cols estudiaron también 71 pacientes de esta misma zona de Costa Rica, de diferentes edades y sin antecedentes previos de leishmaniosis visceral. De los cultivos efectuados, solo en dos casos cultivaron leishmanias, las cuales identificaron como Leishmania chagasi =L. infantum. De las biopsias efectuadas, se encontró un “granuloma sarcoidal”, sin observarse parásitos en ninguno de los cortes histopatológicos. Se seleccionaron 6 de ellas, se analizaron y encontraron predominantemente sílica y aluminio, lo que los llevó a postular que este material inorgánico, de posible origen volcánico, en la piel, ayudó a modular la repuesta inmunológica a la Leishmania sp. y pudo evitar la diseminación a las vísceras, en los casos causados por esta Leishmania chagasi.¹⁷

Carrillo y colaboradores publicaron, en 1999, el caso de un niño eutrófico, sin ninguna inmunodeficiencia, con 15 meses de edad y proveniente de una región semiárida, en Liberia, Guanacaste, Costa Rica, como el primer caso en humano, de leishmaniosis visceral, producido por Leishmania donovani infantun o Leishmania donovani chagasi, tratado con éxito con antimoniales, por 6 semanas.⁷ Hay otros dos pacientes reportados: uno atendido en el Servicio de Infectología del Hospital México, con infección por VIH (Dr. Juan Villalobos Vindas, Hospital México, comunicación personal), y una atendida en el Servicio de Hematología, del Hospital Calderón Guardia, que también presentaba infección por VIH.¹⁸

Datos epidemiológicos relevantes que permiten sospechar de la enfermedad son: el aspecto clínico, la presencia del mismo cuadro en personas de la comunidad, el lugar de procedencia del paciente o referir viajes a zonas endémicas, lo que debe ser confirmado siempre por exámenes parasitológicos e inmunológicos.

Lo ideal es la confirmación del parásito; para ello es muy importante no iniciar el tratamiento nunca con antimoniales, antes de solicitar los exámenes de laboratorio. La experiencia indica que una sola inyección es suficiente para tener el frotis negativo. La sensibilidad y la especificidad de las pruebas parasitológicas varían de acuerdo con el método de toma de muestra, el tiempo de evolución de las lesiones, los tratamientos previos y los conocimientos del personal profesional.¹⁹

El objetivo del frotis directo es la visualización microscópica de los amastigotos, los cuales representan la forma parasitaria intracelular encontrada en los hospedadores mamíferos, en este caso del ser humano. El frotis directo se puede realizar a partir de raspado de la lesión, biopsia o impresiones, aunque de manera convencional se hace referencia principalmente al raspado. Los amastigotos se pueden observar microscópicamente dentro de los macrófagos o fuera de ellos; son estructuras redondeadas u ovaladas, de 2 a 4 µm de diámetro, con un núcleo y kinetoplasto característicos, el citoplasma se colorea de azul pálido con Giemsa y el kinetoplasto se ve como una barra de color púrpura,²⁰ como se observa en la Figura 1.A.

El frotis directo es un método de bajo costo, fácil de efectuar, rápido, que no requiere equipo de laboratorio especializado y que se puede hacer en laboratorios con las condiciones mínimas, por lo que la observación microscópica directa de raspado de lesión teñido con colorante de Giemsa, se considera la primera opción para el diagnóstico definitivo de la leishmaniosis cutánea.²¹

Actualmente, con el uso de técnicas como el PCR cuantitativo, o qPCR, se ha logrado la cuantificación de la carga parasitaria, permitiendo la comparación del número de parásitos en la lesión con el paso del tiempo, entre diferentes lesiones

o entre lesiones mucosas y cutáneas.²² La carga parasitaria de las lesiones tiende a disminuir conforme la enfermedad progresa, por lo que el diagnóstico convencional se complica en lesiones crónicas o con mayor tiempo de evolución.²³ La posibilidad de encontrar el parásito realizando un frotis directo es inversamente proporcional a la duración de las lesiones: el 100 % en los primeros meses de evolución, el 75,% a seis meses y el 20 % a más de 12 meses, en estudios realizados en Brasil.²⁴ En Venezuela, Zerpa O, et al.⁴¹ encontraron una mayor positividad cuando una lesión tiene menos de tres meses de evolución (94 %), lo que disminuye notablemente después de los cuatro meses (57 %).

De acuerdo con Rodríguez et al.¹⁹ en la leishmaniasis mucosa, el frotis directo no tiene valor diagnóstico, dadas la menor carga parasitaria que tienden a tener este tipo de lesiones²³ y la dificultad de la toma de muestra de estos sitios anatómicos. La abundancia de parásitos se ha descrito inclusive como 10 veces menor para lesiones mucosas, en comparación con lesiones cutáneas.²² En la leishmaniosis visceral, el aspirado de médula ósea es el más utilizado, con una sensibilidad del 76 al 85 %.

Variaciones en la técnica de la toma de muestra para el frotis directo, afectan la sensibilidad del método.²¹ Una muestra mal tomada puede provocar un resultado falso negativo. Se ha publicado la necesidad de realizar presión en la lesión para efectuar hemostasia local y drenar la mayor cantidad posible de sangre de la lesión, de modo que se obtenga un frotis sin eritrocitos ni interferentes para la observación de la lámina. Así también se ha propuesto la limpieza extensiva de la lesión, remoción de grano y detritos, y el montaje de un número de réplicas del frotis, para lograr elevar la sensibilidad del

El punto más importante para la variabilidad de la toma de muestra, parece ser el sitio de toma de muestra. Aunque algunas publicaciones muestran argumentos divergentes²¹ si se puede confirmar que el borde activo de la lesión no debe ser el sitio de toma de muestra, sino el interior de la úlcera. Una vez seleccionado el interior de la úlcera´, no se han hallado diferencias significativas en el diagnóstico para muestras tomadas del centro de la úlcera o de la base del borde de esta^25,26 Como referente nacional en este tema, el Centro Nacional de Referencia de Parasitología del Inciensa ha realizado un proceso de estandarización de estos parámetros para la toma de muestra del frotis, de modo que permita elevar la sensibilidad de la técnica realizada a nivel nacional.

La leishmanina o intradermorreacción de Montenegro depende de una hipersensibilidad tipo IV retardada y se prepara con promastigotos muertos de Leishmania; el tipo varía según la zona geográfica. Se inyecta el antígeno en forma intradérmica y se hace la lectura a las 4872 horas. Se considera positiva si se presenta una pápula o una placa eritematosa mayor a 5 mm (Fig. 1. C.) y significa que el linfocito T del paciente reconoce el antígeno del parásito, por haber estado expuesto a este, lo cual se presenta si el paciente tiene la enfermedad; también puede ser, como ocurre en zonas endémicas, que la positividad de esta prueba indique que estuvo en contacto con la leishmania y no desarrolló la enfermedad, es decir, una enfermedad subclínica.

Un resultado negativo señala que no ha habido exposición al parásito o que el paciente tiene anergia. Es de suma importancia hacer esta prueba, ya que los pacientes con anergia necesitarán un tratamiento especial.

El cultivo parasitológico se basa en la diferenciación de los amastigotos a formas extracelulares móviles o promastigotos, en condiciones nutricionales y de temperatura apropiada, lo cual sucede en unos pocos días o semanas, dependiendo del proceso de adecuación al medio y el estado del inóculo inicial (Fig. 1. B). El cultivo se siembra con muestras tomadas a través de raspado, aspirado o de una biopsia de piel, mucosas o médula ósea, las cuales deben ser maceradas y procesadas para facilitar la separación del tejido y liberación de los parásitos, sin haber sufrido desecación, congelación o refrigeración, dada la labilidad de las estructuras parasitarias, que se desea que estén viables. Se puede utilizar una variedad de medios apropiados para el cultivo y crecimiento de hematozoarios, como: Schneider, NNN o Senekjie.

En relación con la sensibilidad del método, diferentes publicaciones postulan rangos variables y, de igual manera al raspado, es preciso recordar que el montaje de réplicas aumenta la sensibilidad del método: de 2 a 4 réplicas es lo más utilizado.^{27, 28} Rodríguez refiere que la sensibilidad de la técnica de cultivo para la leishmaniosis cutánea oscila entre el 31 y el 67 %.¹⁹ Escobar et al. reportaron entre el 58 % y el 90 %,³⁰ y Boggild y colaboradores,²⁷ entre el 40 y el 75 %. Rodríguez reporta para la leishmaniosis mucosa entre el 2 y el 40 %, y para la visceral, un 80 %.¹⁹ Esta variabilidad se debe en parte a las limitaciones propias de la técnica, implícitas en el método, ^25,29 como el requerir una infraestructura especializada para mantener cultivos axénicos, el deterioro de los medios, la desecación de la muestra, el alto costo, el tiempo requerido, el personal especializado o la propensión a contaminarse.

Sin embargo, la combinación del frotis directo señalado con el cultivo eleva la sensibilidad diagnóstica para la leishmaniosis cutánea, además de poseer una alta especificidad, ²⁸ incluso algunos estudios han llegado a utilizar esta técnica como estándar de oro³⁰ o a señalarla como una de las más sensibles. Sus ventajas radican en el incremento de la sensibilidad y en el hecho de que permite el aislamiento de cepas del parásito, con las que se pueden realizar múltiples análisis posteriores. Este método ha demostrado su eficiencia en casos en los que el frotis y la biopsia han estado negativos, como sucedió con un niño con lesión en la cara, en quien se logró el cultivo positivo a los 41 días.

La lectura de los medios de cultivos sembrados debe realizarse al menos una vez por semana y esperar al mes y medio, o 6 semanas, antes de descartar cualquier medio para realizar el reporte negativo.

En el caso de lesiones no ulceradas, circunscritas, limitadas, atípicas o con sospecha de ser lesiones de L. infantum, la toma de muestra por aspirado debe convertirse en la primera opción, dadas las ventajas que esta toma tiene sobre la biopsia: facilidad de toma, de procesamiento y menor traumatismo. Incluso, diferentes publicaciones proponen un aumento en la sensibilidad para la toma de muestra por aspirado que por biopsia.²⁶ El cultivo de este tipo de muestras se realiza de igual manera a las muestras clásicas.

La complejidad técnica de este método diagnóstico conlleva que, por el momento, en Costa Rica lo realice el CNRP del Inciensa. Como referente nacional en este tema, el CNRP del Inciensa ha realizado un proceso de estandarización del cultivo con medio Senekjie para el diagnóstico y aislamiento de cepas de casos sospechosos de leishmaniosis cutánea, mucocutánea

o visceral.

Algunas particularidades de la leishmaniosis vuelven insuficientes los diagnósticos tradicionales citados, dadas sus limitaciones, como el hecho de que existen diagnósticos diferenciales con otros cuadros clínicos muy similares, que algunos cuadros clínicos de la enfermedad presentan una cronicidad importante y que el antimonio pentavalente sigue siendo el principal tratamiento, el cual, por su toxicidad, debería ser de uso limitado.²⁸ Los métodos moleculares se han vuelto más atractivos al ofrecer detección parasitaria sensible, específica, confiable y rápida. Distintos métodos de amplificación molecular han sido diseñados para el diagnóstico de la leishmaniosis. Se pueden señalar estudios que utilizan como blanco al ADN del minicírculo,³⁰ la subunidad 18S,³¹ el kinetoplasto,³² el miniexón,³³ el espaciador transcrito interno ITS1 y la subunidad pequeña ribosomal SSU,³⁴ entre otros marcadores. El CNRP del Inciensa, ofrece diagnóstico molecular por PCR tiempo real para muestras sospechosas de leishmaniosis cutánea, mucocutánea o visceral.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado la electroforesis de isoenzimas como el método para la caracterización de Leishmania sp. En el último reporte técnico de la OMS para el Control de las leishmaniasis,³⁵ se clasifica a la identificación isoenzimática como el método más ampliamente utilizado y la base de la identificación, al estar fundado en un gran número de aislamientos epidemiológicamente definidos.

En otro estudio realizado en esta misma zona, se insiste en que la incidencia se ha venido concentrando en niños menores de 9 años (19 / 1000), así como en mujeres adultas. Este cambio de situación apunta hacia una probable transmisión peridomiciliaria y aún intradomiciliaria de dicha enfermedad. Ambos grupos salen raras veces al bosque.

Otros indicadores en esta dirección son la deforestación agravada desde hace más de veinte años, particularmente en los alrededores de las viviendas y la captura de Lutzomyia grávidas y con ingesta reciente de sangre dentro de las viviendas (Murillo & Zeledón, 1985).

Los datos epidemiológicos obtenidos en estudios anteriores^{64, 65} y durante este, demuestran que la leishmaniosis cutánea constituye un problema de salud pública en Costa Rica; la tasa de la incidencia se ha mantenido y los grupos de menor edad son los más afectados, según el resultado del presente estudio.

La aparición de L. infantun = L. chagasi, productora de leishmaniosis cutánea atípica y leishmaniosis visceral, hacen pensar en la necesidad de un programa nacional para el control de la leishmaniosis. Para esto, el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social, deberían formar un consejo asesor multidisciplinario, encargado de estructurar un programa nacional para el control de la leishmaniosis. Con este grupo multidisciplinario, se debería hacer las normas para el manejo de la leishmaniosis. Es necesario prevenir, tratar y mejorar la calidad de vida de los pacientes que sufren esta enfermedad. Además, la CCSS debe implementar un programa de adiestramiento para el personal de salud en el diagnóstico, manejo y tratamiento de la enfermedad, y fortalecer el diagnóstico de laboratorio, coordinado por el Centro Nacional de Referencia en Parasitología en el Inciensa. Este Centro debe establecer el diagnóstico molecular en casos donde el diagnóstico microscópico es insuficiente y en donde la lesión no permite la toma de un frotis, como sucede en las presentaciones atípicas o mucosas. También se requiere, para un mejor manejo de la enfermedad y para estudios epidemiológicos, la disposición de antígeno de Montenegro, ya que actualmente no se cuenta con este en el país.

El grupo asesor debería lograr, mediante el Departamento de Fármacovigilancia de la Caja Costarricense de Seguro Social, la adquisición de un antimonio pentavalente, que se pudiera usar por vía intramuscular e intravenosa, para seguir con las recomendaciones de la OMS / OPS, y la adquisición de miltefosina, para contar con la opción terapéutica de un medicamento por vía oral, y poder autorizar el uso de pentoxifilina, en casos resistentes o pacientes con anergia. Se debería adquirir anfotericina liposomal, para aquellos casos de leishmaniosis que ameritan este tratamiento, especialmente pacientes con sida concomitante. Se debe realizar un programa de divulgación, a nivel nacional y haciendo mayor énfasis en las zonas de más prevalencia. Este mismo grupo debe asesorar, realizar, estimular y facilitar las investigaciones sobre la leishmaniosis en Costa Rica.

Desde 1983, la leishmaniosis es de reporte obligatorio al Ministerio de Salud, según el decreto No. N° 40556 – S, por su impacto en la salud pública, cuando se consideran los criterios de frecuencia, gravedad y posibilidad de prevención. Es preciso hacer la salvedad de que la notificación se basa en el lugar de residencia del paciente y no en el sitio donde adquirió la enfermedad;⁶⁶ recientemente esta enfermedad forma parte de grupo B de notificación obligatoria, semanal e individual. En los últimos 8 años, se ha mantenido entre las diez primeras enfermedades de reporte colectivo obligatorio. Se distribuye en todo el país, pero en algunas zonas geográficas su incidencia supera la tasa de incidencia nacional.⁶⁷ En la Figura 2 se puede observar el periodo 2005 - 2016. Su incidencia pasó de 23,35 x 100 000 habitantes en 2005, a 42,55 en 2014, indicando una diferencia de tasas de 19,20. Para 2016, desciende nuevamente a 23,52 casos por 100 000 habitantes, quedando muy similar a la incidencia reportada en 2005. El promedio de casos notificados del periodo fue aproximadamente de 1406 para la población.

Al estratificar la distribución de la incidencia de la enfermedad por grupos de edad (cada 15 años), se observa diferencias entre los grupos. El grupo menor de 14 años presentó la incidencia más alta en los tres periodos que se presentan. En el Cuadro 1 se observan las diferencias, al compararse con un estudio anterior.⁶⁴

Al observar la incidencia promedio de 2005 - 2007 en las provincias y cantones, San Ramón, Turrialba y Siquirres continúan aumentando su tasa de incidencia desde 2005, como se observa en el Cuadro 1. La tasa de incidencia promedio del periodo 2011 - 2016 fue 33,7, y la diferencia de tasas con el trienio anterior fue 2,63.

La alta incidencia en el grupo de edad menor de 15 años, podría sugerir una trasmisión intradomiciliaria, como anteriormente había sido sugerido por el grupo de estudio de la Escuela Veterinaria de la Universidad Nacional.⁶³ La alta incidencia en Siquirres, Talamanca, Matina, Guácimo, San Carlos, Turrialba, Osa y Golfito, zonas de mucha humedad y donde abundan los perezosos que son reservorios de la enfermedad, es relevante por el carácter altamente turístico de estos cantones, en virtud de sus atractivos ecológicos, sobre todo sus bosques húmedos tropicales.

La prevención es mejor que el tratamiento, tanto para el paciente como para la comunidad.⁶¹ La prevención primaria debe empezar por la identificación de los grupos de riesgo, y por el abordaje de los factores de exposición para prevenir los piquetes del vector (con mayor frecuencia entre las 5 - 8 pm).

En las zonas endémicas, a los campesinos y turistas se les debe aconsejar el uso de mosquiteros y evitar las actividades sin protección de insecticidas, lo mismo que el uso de camisa de manga larga y pantalones largos, así como mosquiteros al dormir, los cuales deben impregnarse con permetrina u otro repelente de insectos, al igual que las cortinas, para reducir la oportunidad del piquete del mosquito hembra. Orellano,⁶² en Argentina, impregnando con insecticida las cortinas y la ropa, logró disminuir 2,5 veces los casos de leishmaniasis cutánea y tres veces los de leishmaniasis mucocutánea, en una región endémica de L. braziliensis.