30, 2014 were reviewed. All patients who died after a pancreatic necrosectomy for necrotizing pancreatitis were defined as cases, and as a controls, all patients who survived after diagnosis and surgery.

Results: In the period 2006 to 2014 in our tertiary center Hospital Calderón Guardia 28 cases were obtained, with the following results: average age of 47.7 years, 17 men and 11 women, severe acute pancreatitis was found in 89.3% of cases with cholelithiasis and alcohol ingestion as the main causes. Surgical indications were pancreatic and/or peripancreatic infected collection and pancreatic necrosis, surgical time average of 17.3 days, midline approach with necrosectomy and packing, plus open abdomen mostly used. On average, 6.3 surgeries per patient were made, with mean days in ICU and hospital stay of 26.6 and 47.5 days each. Most frequent pancreatic complications were pancreatic fistula in 53.6% of cases, postoperative abscesses in 53.6%, and mortality of 35.7%. Regarding mortality it was found that intestinal perforation was a risk factor for death and pancreatic fistula a protective factor.

Conclusion: at the study hospital open pancreatic necrosectomy is a high morbidity and mortality procedure.

Keywords: pancreas, pancreatitis, surgery, necrosis.

Fecha recibido: 09 de junio de 2017 Fecha aprobado: 10 de agosto de 2017

La pancreatitis aguda es una enfermedad con una incidencia asociadas a la necrosectomía pancreática abierta; la falta de global de 35 a 80 casos por 100 mil habitantes en los Estados estadísticas impide saber qué sucede con los pacientes posterior Unidos. El 80% cursa con formas clínicas leves y el 20% a la cirugía. Internacionalmente, la morbilidad descrita puede con graves o severas. Esta forma severa se asocia a necrosis llegar a ser tan alta como un 60% con múltiples cirugías pancreática, infección y falla orgánica múltiple.1 La pancreatitis abdominales, sangrados postoperatorios, fístulas pancreáticas, aguda es una entidad que, por lo regular, no se asocia con abscesos intrabdominales,7 lo que hace imperioso saber cuál es manejo quirúrgico, pero cuando es clínicamente severa podría el resultado del tratamiento. necesitar cirugía, más específicamente en el caso de infección de la necrosis pancreática, que es la indicación actual por El presente estudio tuvo como objetivo: conocer la excelencia de la necrosectomía pancreática. 1-3 mortalidad asociada a necrosectomía pancreática abierta en

nuestro centro hospitalario y compararlo con la estadística

Desde 1886, Senn describió que la remoción del tejido mundial, así como analizar los resultados y complicaciones pancreático inflamado podría ayudar en la mortalidad de los quirúrgicas, características de la población, indicaciones pacientes con pancreatitis severas. Esta remoción es lo que se quirúrgicas, momento quirúrgico escogido y técnica para conoce como necrosectomía pancreática, un procedimiento intentar identificar patrones que modifiquen la mortalidad. quirúrgico donde se elimina por medio de debridación, todo el material necrótico del páncreas. Puede tener distintos abordajes como: laparoscópico, abierto o convencional, o mínimamente

Métodos

invasivo.4,5 La mortalidad descrita varía entre los centros

hospitalarios y puede ser desde el 0% hasta el 90% de los casos.5,6 Esta cirugía puede variar al realizar la debridación, para Estudio original, de casos y controles, observacional, descriptivo la cual puede accederse a través del omento epiploíco, o del y retrospectivo. Se analizaron todos los pacientes sometidos al

mesocolon transverso, y una vez sobre el páncreas puede haber procedimiento quirúrgico de necrosectomía pancreática abierta

debridación manual, con pinzas, con paños o con succión por en agudo y diferido en el hospital “Dr. R. Á. Calderón Guardia” medio de drenajes y, posteriormente, el paciente puede necesitar (HCG), desde 1 de enero de 2006 al 30 de junio de 2014. Se abdomen abierto y relaparotomías planeadas o a demanda, definió como caso todo paciente que falleció posterior a una

dispositivo de aspiración con esponjas intrabdominales al vacío necrosectomía pancreática como consecuencia de pancreatitis (VAC), o incluso irrigaciones continuas para mitigar los efectos necrotizante, y como control, todo paciente que sobrevivió locales de la pancreatitis.6,7 posterior al diagnóstico y cirugía, para buscar relaciones.

Existen múltiples estudios internacionales que comparan Los criterios de elegibilidad o de inclusión utilizados fueron: métodos no invasivos y métodos invasivos de tratamiento pacientes mayores de 13 años de edad, de cualquier etnia o

de la pancreatitis severa necrotizante, incluso series de casos género, vivos o fallecidos, a los que se realizó necrosectomía de centros hospitalarios que describen sus resultados con pancreática abierta en agudo o diferida postpancreatitis aguda tratamientos específicos; sin embargo, en Costa Rica no hay necrotizante, en el periodo 1 de enero de 2006 a 30 de junio de

estudios que permitan evaluar la mortalidad y complicaciones 2014, en el hospital “Dr. R. Á. Calderón Guardia”.

drenajes tipo Jackson Pratt, únicamente. En la mayoría de los sujetos, el 46,4% (13/28), se combinó drenajes como el de Saratoga, Hemovac y Penrose, haciendo difícil el análisis estadístico.

El abdomen abierto más bolsa de Bogotá se utilizó en el 85,7% (24/28) de los sujetos; de los 4 sujetos en los que no se utilizó, a 3 se les hizo cierre de cavidad inmediato (solo 1 cirugía), y el resto necesitó cierre cutáneo repetitivo. Se utilizó el abdomen abierto más bolsa de Bogotá en el 83,3% (15/18) de los controles, y en el 90,0% (9/10) de los casos fallecidos. El VAC (vacuum assisted closure o cierre asistido por vacío) abdominal se usó solamente en 5 sujetos y se combinó con el abdomen abierto, o sea, no hubo uso exclusivo de VAC.

El cierre parcial de la cavidad abdominal se practicó en total en 9 sujetos: en un 38,9% (7/18) de los controles y en un 20,0% (2/10) de los casos; el cierre total de la cavidad abdominal (incluye fascia abdominal y piel) se practicó en 13 pacientes: en un 55,6% (10/18) de los controles y en un 30,0% (3/10) de los casos fallecidos. Se observó que un 50% (5/10) de las defunciones sucedió mientras el paciente tenía abdomen abierto más bolsa de Bogotá. En un caso se desconoce si hubo cierre total o parcial, por falta de datos.

En promedio se necesitaron 6,3 intervenciones quirúrgicas (rango 1-24) por paciente. Para el grupo fallecido, el promedio fue de 6,6 intervenciones, y para el de controles vivos, de 6,1. A 6 sujetos se les realizó una sola cirugía, de estos 4 fallecieron.

Con respecto a los procedimientos y evaluaciones de la vesícula y vía biliar, de los 11 casos cuya etiología de la pancreatitis fue de probable origen biliar, se realizó colecistectomía a 9. De estos se efectuaron dos colangiografías transcísticas y una exploración de vías biliares, y ninguno falleció. Se evidenció que la colecistectomía fue practicada en el 27,8% (5/18) de los controles y en el 40,0% (4/10) de los casos fallecidos, con presencia de colecistectomía previa en el 11,1% (2/18) de los controles.

Con respecto al momento quirúrgico (tiempo desde el inicio de la pancreatitis hasta el día de la intervención quirúrgica), el promedio fue de 17,3 días (rango 1-60); en 5 casos no se pudo obtener la información por extravío parcial de datos clínicos. Para el grupo fallecido, el momento quirúrgico promedio escogido fue de 8,8 días, en tanto para el grupo de controles el momento quirúrgico promedio fue de 20,4 días. La estancia media en UCI en los controles fue de 19,1 días (rango: 0,0-57,0), y de 21,0 días (rango: 0,0-83,0) para los casos. La estancia media hospitalaria fue de 52,4 días (rango: 17,0-160,0) para los controles, y de 33,7 días (rango:1,0-83,0) para los casos. El promedio de estancia en UCI y estancia hospitalaria fue de 26,6 y 47,5 días, respectivamente, para el total de los individuos analizados. En 4 casos no se obtuvo el dato de estancia en UCI, por extravío de información, y 5 casos no fueron ingresados a UCI por fallecimiento prematuro o por no necesidad.

En cuanto a las complicaciones asociadas a la necrosectomía pancreática abierta (Cuadro 4), las dos principales complicaciones fueron la fístula pancreática (15/27; 53,6%) y los abscesos postoperatorios (15/27; 53,6%). Solo en un caso del total de pacientes no se pudo documentar la presencia o ausencia de complicaciones, por extravío de datos clínicos.

El análisis de la mortalidad evidenció que los factores que demostraron asociación significativa fueron la perforación intestinal como condición de riesgo (ORa: 25,87, IC95% 1,03649,78) y la presencia de fístula pancreática como condición protectora (ORa: 0,07, IC95% 0,01-0,99). La colelitiasis (ORa: 13,25, IC95% 0,92-190,31) y el sexo masculino (ORa: 18,17, IC95% 0,69-475,63) evidenciaron una tendencia de riesgo, pero no fueron estadísticamente significativos. El Cuadro 5 muestra este análisis.

Cuadro 2. Distribución de pacientes con necrosectomía pancreática abierta en agudo y diferida postpancreatitis necrotizante, según indicación quirúrgica y condición de salida. Hospital “Dr. R. Á. Calderón Guardia”. Enero, 2006-junio, 2014
Vivo Fallecido General
Indicación quirúrgica N % N % N % Observación por colección pancreática o peripancreática infectada 5 27,8 2 20,0 7 20,0 Necrosis pancreática 5 27,8 1 10,0 6 21,4 Pancreatitis necrohemorrágica 2 11,1 4 40,0 6 21,4 Abdomen agudo 2 11,1 1 10,0 3 10,7 Pseudoquiste pancreático 4 22,2 0 0,0 4 14,3 Observación por pseudoquiste pancreático infectado 0 0,0 1 10,0 1 3,6 Síndrome de disfunción multiorgánica 0 0,0 1 10.0 1 3,6

Discusión

Los resultados clínicos de la pancreatitis aguda dependen de la presencia de necrosis y complicaciones sistémicas asociadas. Factores como la falla multiorgánica en los primeros 7 días de evolución y la presencia de infección de la necrosis que tiende a ser más tardía, se identifican como determinantes de la mortalidad, reportada hasta en un 90% de los casos severos en algunas series.3,4 La presencia de la infección en el tejido pancreático se presenta en el 30% de los casos con pancreatitis necrotizante,5 y aunque no todos estos casos infectados terminan en cirugía, debido al manejo actual escalonado de mínima a máxima invasión (step up),6 la necrosectomía pancreática abierta es el procedimiento quirúrgico más antiguo, conocido y utilizado, en el contexto de infección y falla multiorgánica que no cede a tratamiento médico o empeora a pesar de este.5

A la cirugía se le asocia una mortalidad media del 25% de los casos.5,6 La tasa de mortalidad en el estudio fue del 35,7%, mayor a la media, pero dentro del rango de reportes. La infección del tejido pancreático necrosado representa la causa principal de mortalidad tardía, a más de 2 a 3 semanas de iniciada la pancreatitis aguda, y es la indicación más común para cirugía.6,10,11 Las indicaciones quirúrgicas encontradas en este estudio coinciden con los reportes internacionales.6,8,11,13

En un estudio similar, realizado en un hospital de Nueva Delhi, India, se recopilaron 30 casos de 2012 a 2016, con edad media de 49,8 años, tiempo a necrosectomía de 21-32 días (promedio 25,5 días), y con duración promedio de hospitalización 17,4 días (10 a 21). La mortalidad reportada fue del 6%, con la salvedad de que 10 de sus casos fueron manejaron por laparoscopía y a 5 les drenaron la colección con punciones percutáneas preoperatorias. También usaron el lavado continuo postoperatorio con sondas de drenaje de grueso calibre, para instilación y aspiración continua de la zona necrótica, que a juicio de los investigadores es lo que da la mayor ventaja en mortalidad.7

Otro estudio realizado en un centro de referencia terciario en Australia, centrado más en bacteriología, incluyó a 28 pacientes, de 2005 a 2015, sometidos a necrosectomia pancreática. La edad media de estos casos fue de 55,7 años, y el momento quirúrgico fue a los 67,46 días en promedio. 24 pacientes fueron a necrosectomía abierta a través de línea media, 2 a procedimiento video asistido y 2 a laparoscópico, que luego fue convertido en abierto. Se encontró que el 14,28% falleció, el 25% requirió relaparotomías.8 Un tercer estudio comparó la necrosectomía abierta y la mínimamente invasiva, 22 contra 48 pacientes, respectivamente. De acá se obtiene que el 36,4% de los casos presentó fístulas gastrointestinales en la necrosectomía convencional, con una mortalidad para esta cirugía de 27,3% vs 10,3%, en el abordaje mínimamente invasivo.9

Cuadro 3. Distribución de pacientes con necrosectomía pancreática abierta en agudo y diferida postpancreatitis necrotizante, según cultivo y germen aislado y condición de salida. Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia”. Enero, 2006-junio, 2014
Vivo Fallecido General N % N % N %
Cultivo de muestra quirúrgica Sí 16 88,9 8 80,0 24 85,7 No 2 11,1 2 20,0 4 14,3 Germen aislado Candida albicans 2 12,5 0 0,0 2 8,3* Enterobacter cloacae 2 12,5 0 0,0 2 8,3* Klebsiella pneumoniae 1 6,2 1 12,5 2 8,3* Acinetobacter baumanni 1 6,2 0 0,0 1 4,2* Candida parapsilosis 1 6,2 0 0,0 1 4,2* Enterococcus faecalis + Staphilococcus 1 6,2 0 0,0 1 4,2* Enterococcus faecium 1 6,2 0 0,0 1 4,2* Escherichia coli 1 6,2 0 0,0 1 4,2* Salmonella sp 1 6,2 0 0,0 1 4,2* Staphilococcus aureus multirresistente 1 6,2 0 0,0 1 4,2* No se aisló germen 4 25,0 3 37,5 7 29,2* Desconocido 0 0,0 4 50,0 4 16,7*

La colelitiasis y la ingesta de alcohol fueron las causas más frecuentes de pancreatitis, lo que corresponde a la biliografía internacional.6,10,11 El alcohol se ha identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de pancreatitis necrotizante,12 aunque en nuestro estudio no se observó esta relación.

El momento quirúrgico promedio encontrado fue de 17,3 días, lo que difiere de las recomendaciones internacionales.

Cuadro 4. Distribución de pacientes con necrosectomía pancreática abierta en agudo y diferida postpancreatitis necrotizante, según presencia de complicaciones y condición de salida. Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia”. Enero, 2006-junio, 2014
Vivo Fallecido General Complicaciones n % N % n % Abscesos postoperatorios Sí 10 55,6 5 50,0 15 53,6 No 7 38,9 5 50,0 12 42,9 Desconocido 1 5,6 0 0,0 1 3,6 Isquemia intestinal Sí 1 5,6 1 10,0 2 7,1 No 17 94,4 9 90,0 26 92,9 Desconocido 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Perforación intestinal Sí 1 5,6 4 40,0 5 17,9 No 17 94,4 6 60,0 23 82,1 Desconocido 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Fístula pancreática Sí 13 72,2 2 20,0 15 53,6 No 4 22,2 8 80,0 12 42,9 Desconocido 1 5,6 0 0,0 1 3,6 Hemorragia de manejo quirúrgico Sí 3 16,7 1 10,0 4 14,3 No 14 77,8 7 70,0 21 75,0 Desconocido 1 5,6 2 20,0 3 10,7 Transfusión de hemoderivados Sí 12 66,7 4 40,0 16 57,1 No 5 27,8 4 40,0 9 32,1 Desconocido 1 5,6 2 20,0 3 10,7

Idealmente, la debridación quirúrgica debe ser a más de 3 a 4 semanas del inicio de la enfermedad, porque para este momento el parénquima viable se demarca bien, hay licuefacción del tejido necrótico y este se rodea de una pared fibrosa, lo que permite al cirujano solo remover el tejido necrótico y conservar la mayor cantidad posible de páncreas funcional, aunado a que para este tiempo, las manifestaciones sistémicas de respuesta inflamatoria han disminuido, siendo mejor toleradas la anestesia general y la cirugía.7,8 Las asociaciones Internacional y Americana de Pancreatología, recomiendan diferir el drenaje hasta las 4-6 semanas, lo cual disminuye el riesgo de sangrado, perforación y pérdida de tejido vital pancreático.13 La cirugía temprana (menos de 2 semanas del inicio de la pancreatitis) es requerida solo en selectos casos, como isquemia intestinal, perforación intestinal con peritonitis, hemorragia, síndrome compartimental abdominal o falla multiorgánica persistente que empeora, a expensas de un aumento en la mortalidad.10

La infección pancreática asociada a necrosis pancreática por lo general se produce por bacterias gram negativas, aunque recientemente se ha notado predominancia gram positiva en algunas series, e incluso asilamientos de hongos que contribuyen a incrementar la mortalidad, pero la bibliografía varía según la región.12 En este análisis la predominancia de infección por cándida observada se podría explicar por la amplia y múltiple antibioticoterapia utilizada, nunca profiláctica, a la que son sometidos estos pacientes, previo a intervenir de manera quirúrgica. En el estudio australiano mencionado, obtuvieron cultivos quirúrgicos de todos los pacientes sometidos a investigación,26 y de estos solo el 71,43% obtuvo patógeno, siendo el 39% monomicrobiano y el 32%, polimicrobiano. El organismo más común asilado fue Enterococcus spp., seguido de Escherichia coli, y Staphilococcus aureus. El 8,6% presentó infección por hongos (en el mundo, del 7% al 14%) comúnmente Candida spp,8 estadísticas que son similares a las del estudio, excepto por el cultivo polimicrobiano.

El abordaje quirúrgico preferido fue la línea media más necrosectomía con o sin empaque, procedimiento históricamente estándar para la necrosis pancreática.16,17 Otras opciones se han descrito para complementar la necrosectomía como medio para continuar la debridación posterior a la cirugía, porque la necrosis puede ser un proceso cambiante en el tiempo. Distintos autores publican sus experiencias sin que haya estudios de fuerza estadística considerable, por ejemplo, el empaque abierto, que es el más utilizado en nuestra población, tiene tasas de mortalidad del 12% al 39%, frecuencia de fístulas en un 25% a un 88%, y hemorragias postoperatorias del 7% al 50%. Al empaque cerrado, que es complementar la colocación de los paños quirúrgicos con cierre cutáneo, se le describe una mortalidad del 16%, fístulas en el 69% y menos hemorragias (2%). El lavado continuo cerrado del estudio hindú conlleva mortalidades del 6% a 21%, fístula del 14% al 19%, y muchas menos hemorragias (2%).7 Para nosotros la fístula pancreática (53,6% de casos) y los abscesos postoperatorios (53,6% de casos) fueron las complicaciones más frecuentes. Esto también se menciona en los diferentes estudios, y se describe una persistencia de sepsis en el postoperatorio, manifestada por nuevos abscesos hasta en el 73% de los casos. Las hemorragias de manejo quirúrgico, isquemia intestinal, y la perforación intestinal, se presentaron rara vez. Las revisiones mundiales describen las fístulas entéricas en más del 10% de los casos, pero en nuestra serie no se observó ninguna. 15,18,19

Indudablemente, esta es una cirugía de alta morbilidad con hospitalización prolongada, por lo regular mayor a 1 mes, y con más de 4 meses para retornar a las actividades regulares previas.19,20 En este análisis se necesitó en promedio 6,3 intervenciones quirúrgicas por paciente, se dejó el abdomen abierto en 85,7% de los casos, y se tuvo estancias promedios de UCI de 26,6 días, y hospitalarias de 47,5 días,

En cuanto a los factores asociados a la mortalidad, la perforación intestinal de colon presente en 4 casos, se nota como una condición de riesgo para fallecimiento, y la fístula pancreática se encontró como condición protectora hacia la muerte. La explicación con respecto a las perforaciones colónicas se observa en un estudio de 2014, donde la encuentran también como factor independiente de mortalidad, debido a las infecciones sobreagregadas.18,19 El factor protector de la fístula pancreática es más difícil de explicar, de hecho, no hay bibliografía que lo respalde, pero se sobrentiende, por un principio básico quirúrgico, donde las secreciones que no se acumulan y fistulan por medio de drenes o espontáneamente, benefician al paciente, en tanto evitan la contaminación intrabdominal.

Cuadro 5. Determinación de factores asociados a la mortalidad en pacientes con necrosectomía pancreática abierta en agudo y diferida postpancreatitis necrotizante. Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia”. Enero, 2006-junio, 2014
OR IC95% Valor p ORa IC95% Valor p
Sexo Masculino 1,91 0,29-14,57 0,45 18,17 0,69-475,63 0,07 Femenino 1,0 1,0 Causa Colelitiasis 5,22 0,74-39,0 0,04 13,25 0,92-190,31 0,06 Alcohol 0,91 0,06-7,89 0,89 Clasificación D 0,36 0,02-7,00 0,37 E 1,0 Clasificación Atlanta Severa NC Leve 1,0 Germen aislado 0,91 0,0-0,78 <0,01 0,15 0,01-3,26 0,23 Abordaje quirúrgico NC Colesistectomía 1,73 0,24-11,63 0,51 Colesistectomía previa NC Colangiografía NC Exploración del vía biliar NC Cierre parcial 0,35 0,03-2,75 0,26 Cierre total 0,34 0,04-2,22 0,19 Fistula pancreática 0,10 0,0-0,78 0,01 0,07 0,01-0,99 0,05 Hemorragia con manejo quirúrgico 0,55 0,10-8,38 0,63 Transfusión hemoderivados 0,33 0,05-2,12 0,17 Absceso postoperatorio 0,80 0,13-4,92 0,78 Isquemia intestinal 1,93 0,02-156,8 0,66 Perforación intestinal 11,3 0,81-589,8 0,02 25,87 1,03-649,78 0,05

Las limitaciones principales del estudio obedecen a tener una población pequeña de casos, lo cual limita el análisis estadístico. Se podrían corregir intentando recabar más población, al tomar en cuenta más años.

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