Diagnóstico en psiquiatría / Raventós Vorst y Contreras Rojas

La definición de los trastornos mentales ha sido cuestionada desde la Antigüedad. Aunque antropólogos e historiadores de la medicina defienden que la estabilidad de algunos de estos cuadros clínicos en el tiempo y el espacio es evidencia para considerar estas condiciones como entidades psicopatológicas reales, tales cuestionamientos se mantienen hasta nuestros días.1

¿Existen tales categorías patológicas o son una invención? ¿Un mito fabricado por los psiquiatras? ¿Un constructo cultural mantenido por prácticas de poder, como afirman algunos intelectuales? ¿Un producto de la Era Moderna? Los abusos cometidos en el trato a personas con trastornos psiquiátricos, la patologización de comportamientos según la normativa moral imperante, y los vínculos de la psiquiatría con la industria farmacéutica, entre otros, han contribuido a cuestionar la existencia misma de la locura. Algunas ramas del movimiento “antipsiquiatría”, que inicia en la década de los 70, han sido los principales críticos de la categorización psiquiátrica.2 Denuncian que el etiquetado psiquiátrico es arbitrario y busca controlar e institucionalizar comportamientos considerados inaceptables en una sociedad.3,4

Si bien la patologización de la conducta normal ante procesos vitales o desde la prescripción de lo moralmente aceptado, por presiones sociales, históricas y mercantiles, ha sido muy criticada, asignar etiquetas diagnósticas a síndromes clínicamente complejos tiene, en muchos casos, una justificación práctica.5 La escogencia inicial de un tratamiento, sea psicoterapéutico o farmacológico, parte de un constructo

o hipótesis presuntiva que sirve de eje central al algoritmo terapéutico. Las clasificaciones diagnósticas también se usan para calcular prevalencias, incidencias, variaciones en el tiempo; para definir factores asociados que pueden explicar la etiopatogenia y mejorar así la categorización, y para definir políticas públicas y asignar recursos dirigidos a la promoción, prevención, atención y rehabilitación.5,6 Hay implicaciones legales y laborales, como los beneficios a los que tienen derecho las personas que sufren una enfermedad. Dependiendo de los sistemas de salud en cada país, en general solo lo que es definido como una condición médica tiene derecho a la atención, a tratamiento, a un permiso temporal de ausencia laboral o a una incapacidad permanente. Estos usos diferentes explican en parte los conflictos entre grupos, que exigen que su condición sea considerada o no una entidad patológica.7

Dificultades del diagnóstico psiquiátrico

En el caso de los trastornos mentales mayores como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión mayor, a pesar de los grandes cambios paradigmáticos por los que ha transitado la psiquiatría durante los últimos 100 años, su categorización y explicación etiológica es aún imprecisa.8 La dificultad de clasificar estas enfermedades en categorías con un nivel aceptable de consistencia y replicabilidad, que resulten de utilidad clínica, y que correspondan a categorías etiológicas, no solo radica en que el conocimiento fisiopatológico es aún parcial. También es difícil, por la naturaleza misma de los trastornos y su variabilidad dependiente del contexto, hacer una clasificación universalmente válida. Los trastornos psiquiátricos mayores no son diferentes a los trastornos físicos en su causalidad o etiología multifactorial, con factores de susceptibilidad genética y psicosocial.9 Son diferentes porque sus manifestaciones son del comportamiento, de las emociones, de la percepción, de sus descripciones subjetivas, de su historia de vida y temperamento, en un contexto cultural específico, y por lo anterior, son más difíciles de describir y clasificar como categorías universales.10,11,12

Una de las corrientes de la antropología médica describe un padecimientoa por una red de palabras, situaciones, síntomas y emociones que adquieren significado para el padeciente en su contexto.13 Los signos que evalúa el clínico y los síntomas que describe el padeciente no se agrupan al azar. Se agrupan en categorías que se podrían considerar como extremos de la varianza normal en los dominios de la cognición, las emociones y los comportamientos, y que algunos buscan interpretar filogenéticamente desde la medicina evolutiva, como un proceso aumentado o exagerado de mecanismos de defensa.14

El Manual Estadístico y Diagnóstico (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría, cuya última versión es el DSM-5, es el principal sistema de clasificación de los padecimientos y trastornos mentales.15 Consiste en listados de signos, síntomas y plazos, con base en las cuidadosas descripciones fenomenológicas de clínicos realizadas durante los últimos 125 años, que sirven de guía para un primer abordaje terapéutico y que se han ido modificando con nueva evidencia.6,8

¿Cómo se define lo patológico?

Según Kirmayer y Crafa, los diagnósticos psiquiátricos son constructos empíricos necesarios, que se delimitan primero por definir “lo normal”, otro constructo basado en al menos tres criterios: (1) lo que es estadísticamente normal, el promedio, lo común (lo patológico se define entonces por estar en los extremos de una curva de Gauss); (2) lo prescriptivo, la normativa o expectativa en un contexto social o cultural particular, y (3) lo que es considerado como una función adaptativa de un organismo en un ambiente dado.16

Estos criterios tienen sus limitaciones. Partiendo del primer criterio, se podría caer en la situación que denuncia Bental en su sátira sobre el etiquetado en psiquiatría:17 si lo patológico son comportamientos que se desvían de la norma estadísticamente definida, que consisten en un conjunto discreto de síntomas asociados a anormalidades cognitivas, que posiblemente reflejen un funcionamiento anormal del sistema nervioso central, se podría clasificar la felicidad como enfermedad. Una objeción que el mismo autor señala es que la felicidad no es valorada ni percibida de manera negativa. Sin embargo, es claro que una valoración social negativa es en algunos casos una valoración moral. Tomar lo prescriptivo para definir lo patológico, segundo

a Acá se define padecimiento como la experiencia subjetiva del padeciente (illness, en inglés), mientras que enfermedad, trastorno o síndrome, corresponde a disease, según el modelo biomédico.

Diagnóstico en psiquiatría / Raventós Vorst y Contreras Rojas

síntomas de un trastorno mental debido a una pobre alfabetización en salud mental, una preferencia por intentar solucionar él mismo sus malestares y la desconfianza a la farmacoterapia.30

El objetivo de este trabajo es cambiar la percepción sobre el diagnóstico psiquiátrico a pesar de las limitaciones expuestas. Los trastornos mentales son condiciones médicas para las que existen tratamientos que mejoran las manifestaciones clínicas y la calidad de vida, y reducen uno de los desenlaces más tristes: el suicidio.34 Según estudios en la población costarricense, entre un 30-40% de las personas con trastorno bipolar o esquizofrenia ha presentado ideación suicida.35 Citando a Lurhmann, una antropóloga norteamericana: “Tratar de proteger a las personas con enfermedades mentales crónicas diciendo que no están enfermas, solo son diferentes, es de una insensibilidad abominable para los pacientes y sus familias, que luchan valientemente con las dificultades de sus familiares enfermos”.36

Agradecimientos: nuestro más sincero y profundo agradecimiento a todas las personas y familias que han participado durante las últimas dos décadas en nuestros estudios de investigación en trastornos mentales, quienes han compartido con nosotros sus más íntimos relatos de vida. Sin ellos, no hubiera sido posible acercarnos a comprender sus necesidades y expectativas del acto clínico. También agradecemos la revisión inicial, comentarios y sugerencias a este manuscrito, por Gilberto Lopes y Gabriela Arguedas.

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