Enfermedad de Chagas en un paciente con bloqueo trifascicular referido para colocación de marcapasos cardiaco

(Chagas disease in a patient with a trifascicular block referred for a pacemaker implant)

Oswaldo Gutiérrez-Sotelo y Rose Marie Vargas-Vargas

Trabajo realizado en Servicio de Cardiología, Hospital “Dr. Rafael A. Calderón Guardia”. Afiliación de los autores: Servicio de Cardiología, Hospital “Dr. Rafael Á.

of these patients came from some zones of the province of San José and from the provinces of Cartago and Limón. This low prevalence has already been reported in the country and contrasts with the high percentage in other countries where the disease is endemic.

Keywords: Chagas disease, pacemaker, defibrillator.

Fecha recibido: 10 de julio de 2013 Fecha aceptado: 22 de enero de 2014

La infestación por trypanosoma cruzi es endémica en Centro y Suramérica y produce una miocarditis aguda, que muchas veces es inaparente; después de varios años o décadas, se presentan afectaciones en el miocardio, en el sistema nervioso autónomo y en otros órganos, que en sus estadios iniciales pueden ser difíciles de detectar. La prevención de estas complicaciones es un gran desafío, dado que debe comenzar con el control adecuado del vector y mejoría de las condiciones de vivienda de las poblaciones en riesgo, usualmente muy pobres.

La miocarditis chagásica crónica cursa con miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardiaca, problemas en el sistema de conducción miocárdico, taquiarritmias ventriculares y muerte súbita;1 estas condiciones requieren el uso de dispositivos implantables como los marcapasos (indicados para la disfunción sinusal y el bloqueo atrioventricular), los cardiodesfibriladores (para los pacientes con taquiarritmias ventriculares) y los resincronizadores (para tratar la insuficiencia cardiaca y trastornos de conducción intraventricular, en especial, bloqueo de la rama izquierda del haz de His).2 Todas estas opciones terapéuticas implican elevados costos hospitalarios y requieren medicina de alta complejidad, a los cuales estas poblaciones tienen poco o ningún acceso. Un porcentaje del gasto en salud en nuestros países debe destinarse a estos pacientes, muchos de ellos en edad productiva, con deterioro funcional importante. Se presenta el caso de un paciente portador de enfermedad de Chagas, referido para implante de un marcapasos, inicialmente diagnosticado con cardiopatía hipertensiva e isquémica.

Presentación de caso

Paciente masculino de 85 años, agricultor, nacido en Nicaragua, residente en la zona atlántica costarricense desde los 19 años de edad, conocido portador de hipertensión arterial y de

Calderón Guardia”.

ISSN 0001-6012/2014/56/2/78-80 Acta Médica Costarricense, © 2014 Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Acta méd costarric Vol 56 (2), abril-junio 2014

Enfermedad de Chagas / Gutiérrez-Sotelo y Vargas-Vargas

cáncer de próstata resuelto quirúrgicamente en 1992. Exfumador, inició el hábito a los 20 años y lo abandonó 10 años después; ingesta de alcohol “ocasional”. Una semana antes de su ingreso presentó 2 episodios de síncope mientras trabajaba, razón por la que consultó; se encontró bradicardia 40 lpm sin otros hallazgos relevantes al examen físico, según el expediente clínico.

El electrocardiograma mostró ritmo sinusal, bloqueo atrioventricular de segundo grado 2:1, bloqueo de la rama derecha del haz de His y bloqueo de la subdivisión anterior de la rama izquierda del haz de His (bloqueo trifascicular), e inversión de la onda T en I, aVL, V1-5 (Figura 1). El ecocardiograma mostró hipertrofia concéntrica y dilatación del ventrículo izquierdo con contractilidad global severamente disminuida (FE=0,3), y dilatación leve del atrio izquierdo, compatibles con el diagnóstico de cardiopatía hipertensiva en fase dilatada, alta probabilidad de enfermedad arterial coronaria y trastorno de conducción miocárdico degenerativo asociado a esas 2 condiciones.

Los exámenes de laboratorio mostraron (en mg/dL): función renal normal (creatinina=1,4), hiperglucemia (glucosa en ayunas=120), hipercolesterolemia (LDL=143), anemia normocítica y normocrómica, (Hb=9,3 g%), hipoprotrombinemia (INR=1,4) e hipoalbuminemia (3,4 g/dL).

Se implantó un marcapasos bicameral, el cual no presentó complicaciones. Una semana después se detectó un electrodo del marcapasos disfuncional, motivo por el que fue reemplazado. El paciente evolucionó con una infección de vías respiratorias tratada con cefotaxime por vía intravenosa, con el cual se resolvió por completo. Fue egresado con tratamiento farmacológico por vía oral: enalapril 10 mg cada 12 horas, lovastatina 20 mg cada 24 horas e hidroclorotiazida 12,5 mg cada 24 horas.

El paciente fue citado para su control postoperatorio

semanas después, encontrándose su marcapasos normofuncionante (Figura 2) y “positivo” el reporte de serología para enfermedad de Chagas.

Se revisó la base de datos electrónica del Servicio de Hemodinamia de nuestro centro, en la que se registra a todos los pacientes a quienes se les coloca un dispositivo cardiaco implantable y a quienes se les efectúa la prueba de ELISA (determinación de anticuerpos IgG anti-Trypanosoma cruzi con el uso de una mezcla de antígenos recombinantes), utilizada como tamizaje de rutina para enfermedad de Chagas.

Se revisó los datos de 241 pacientes que contaran con serología reportada, entre el 3 de marzo de 2011 y el 24 de diciembre de 2012, inclusive: 116 mujeres y 115 hombres, con edad promedio de 73,13 + 13,61 años (97-24). La zona de procedencia por provincia, según las áreas de atracción del centro hospitalario fueron (n, %): San José, 109 (53,96); Cartago, 58 (28,71); Limón, 25 (12,37); Heredia, 5 (2,47); Guanacaste, 2 (0,99); Alajuela, 1 (0,49), y una paciente procedente y residente en Perú (Figura 3). Los dispositivos implantados fueron (n, %): 103 (91,14) marcapasos, 7 (6,19) cardiodesfibriladores y 3 (2,65) resincronizadores.

Discusión

La importancia de este “reporte de caso clínico” radica en la baja frecuencia de pacientes con enfermedad de Chagas en la población referida para implante de dispositivos cardiacos en Costa Rica, a diferencia de otros países latinomericanos.3 Solo un paciente, de un total de 241 (0,41%), en un periodo de registro de 22 meses, presentó serología positiva; en la mayoría, la indicación del implante correspondió a otras condiciones degenerativas, como cardiopatía hipertensiva e isquémica. Esta baja prevalencia en el país se ha reportado previamente en una encuesta serológica en bancos de sangre con donantes conocidos sanos, en la cual la prevalencia fue 13/10000 (0,13%);4 por otro lado, en un estudio hospitalario realizado en 74 pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, se encontraron 5 seropositivos.5 Cabe anotar que esta serie analizada solo abarcó ciertos distritos de San José y las provincias de Cartago y Limón, y no se incluyó un número significativo de pacientes procedentes de otras provincias (Figura 3). Sin embargo, es preciso destacar que existe amplia distribución del vector, muchos infestados, así como reservorios –en especial el perro doméstico- que predisponen la aparición de casos nuevos, incluyendo miocarditis aguda.6,7

En el registro brasileño de marcapasos3 (1995-2003), el 44,5% de los casos analizados eran portadores de la enfermedad de Chagas; en un reporte de Argentina, se informó porcentajes variables, según la zona geográfica: desde un 21,2% en las áreas más endémicas, hasta un 3,1% en ciudades y zonas urbanas.8 En un registro latinoamericano de cardiodesfibriladores, con 770 pacientes procedentes de 7 países, el porcentaje de pacientes con enfermedad de Chagas fue del 23%. Conviene anotar que en este registro, la indicación del implante en todos los pacientes fue por prevención secundaria:9 pacientes quienes ya habían tenido un evento arrítmico(síncope, taquiarritmia ventricular o muerte súbita abortada). Actualmente, la mayoría de implantes en el mundo se realiza por prevención primaria, es decir, poblaciones con alto riesgo de presentar muerte súbita o taquiarritmias ventriculares, pero que no han tenido ningún evento documentado. Dadas las limitaciones descritas, es aún más difícil que los pacientes con enfermedad de Chagas reciban implantes por prevención primaria.

Los pacientes con enfermedad de Chagas y dispositivos cardiacos implantables presentan características que los diferencian de los demás: en una serie de pacientes seguidos por cerca de 4 años,10 se observó que esta población recibía su dispositivo a edad más temprana, en comparación con pacientes coronarios; mayor necesidad de estimulación antibradicardia,

o de dispositivos bicamerales o “secuenciales” en los cuales se disponga de estimulación atrial y no solo ventricular (Figura 2), y mayor prevalencia de fibrilación atrial, muchas veces silente y responsable de accidentes cerebrovasculares. Estas consideraciones tienen aplicación práctica y deben ser tenidas en cuenta en el manejo de los pacientes con dispositivos cardiacos implantables.

Referencias

  1. Tentori MA, Segura EL, Hayes D, Eds. Arrhythmia Management in Chagas´ Disease. Futura Publishing Co, Inc. NY, USA 2000,156.

  2. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. Circulation. 2008; 117: e350-e408:

  3. Costa R, Rassi A, Leão M. Estudo clínico e epidemiológico de pacientes submetidos a implante de marcapasso cardíaco artificial permanente: comparação dos portadores da doença de Chagas com os de doenças degenerativas do sistema de condução. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular 2004;19:107-114.

  4. Calvo N, Zeledón R, Barboza MP, Sánchez G, Navas L. Encuesta serológica y entomológica para la enfermedad de Chagas en Costa Rica, 2001-2002. Boletín INCIENSA 2003;15:3 Set- Dic.

  5. Gutiérrez O, Molina S, Calvo N, Romero L, Esquivel L, Campos E. Enfermedad de Chagas en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática en Costa Rica. Acta Méd Costarr 2007;49:97-101.

  6. Starr MD, Rojas JC, Zeledón R, Hird DW, Carpenter TE. Chagas’ disease: risk factors for house infestation by Triatoma dimidiata, the major vector of Trypanosoma cruzi in Costa Rica. Am J Epidemiol 1991;133:740-747.

  7. Montenegro VM, Jiménez M, Pinto JC, Zeledón R. Chagas Disease in Dogs from Endemic Areas of Costa Rica. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 2002;97:491-494.

  8. Romero H, Michelson RM. Empleo de marcapasos en pacientes chagásicos. Publicación electrónica de la Federación Argentina de Cardiología, consultada el 24 de junio de 2013.

  9. Dubner S, Valero E, Pesce R, Zuelgaray JG, Mateos JC, Filho SG, Reyes W, Garillo R. A Latin American registry of implantable cardioverter defibrillators: the ICD-LABOR study. Ann Noninvasive Electrocardiol 2005;10:420-8.

  10. Arce M, Van Grieken J, Femenia F, Arrieta M, McIntyre WF, Baranchuk A. Permanent Pacing in Patients with Chagas’ Disease. PACE 2012;35:1494-7.

Acta méd costarric Vol 56 (2), abril-junio 2014