Prevalencia de esteatosis hepática no alcohólica en personas diabéticas tipo 2

(Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in people with type 2 diabetes)

Adriana Laclé-Murray,1,2 Marco Esquivel-Chaverri,2 Mauricio Madrigal-López2 y Carlos Alpízar-Chacón2

Trabajo realizado en el Instituto de Investigaciones en Salud-UCR y Clínica “Dr. Marcial Fallas Díaz”-CCSS, Costa Rica.

Afiliación de los autores:

1Instituto de Investigaciones en Salud, Universidad de Costa Rica; 2Clínica “Dr. Marcial Fallas Díaz”, CCSS.  [email protected]

through a liver ultrasound and liver enzyme tests were performed to diagnose esteatohepatitis (NASH).

Results: Diabetics were characterized as predominantly female (66.5%), with a mean age of 65.4 years, with low education levels and low and middle income. Prevalence for NAFDL was 72.3% and 14.1% for NASH. NAFDL prevalence also increased significantly with the degree of obesity.

Conclusion: In Costa Rica there is no data on the prevalence of NAFDL. This study has revealed that there is a high prevalence of NAFLD as comorbidity in diabetic patients and its strong association with obesity. Prevention of obesity at the primary health level should be considered as a first step in addressing this disease, as well as diabetes.

Keywords: Type 2 diabetes mellitus, non-alcoholic fatty liver disease, prevalence, obesity.

Recibido: 11 de julio de 2013 Aceptado: 24 de octubre de 2013

La esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) es la causa más común de enfermedad hepática crónica. Se caracteriza por una acumulación de grasa en el parénquima hepático, en ausencia de una excesiva ingesta de alcohol (<20 g/día)

o de otras enfermedades crónicas del hígado.1 La prevalencia en la población general se ha estimado entre el 20% y el 30% en los países occidentales.2-5 Es más común en personas con hiperlipidemia (prevalencia del 20% al 92%) o con evidencia de resistencia a la insulina, como por ejemplo, en las personas obesas (prevalencia del 30% al 100%) o en las diabéticas tipo 2 (prevalencia del 10% al 75%).2-8

Un estadio posterior a la EHNA es cuando ocurre inflamación del parénquima hepático por la noxa de la esteatosis, lo que produce una esteatohepatitis cuya prevalencia es del 5% al 17%, y se reporta que el 20% de estas progresan a cirrosis, las cuales, a su vez, en un porcentaje de entre un 30% y un 40%, experimentarán muerte asociada a daño hepático9-10 o hepatocarcinoma;11 consecuentemente, resulta en extremo importante conocer y entender la epidemiología de estas dos patologías.

La diabetes tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica muy prevalente en la población costarricense12 y tiene un alto impacto en el sistema de salud y en la mortalidad del país. Siendo la EHNA y la esteatohepatitis condiciones muy frecuentes en las personas diabéticas, se consideró oportuno realizar un estudio observacional que brindara datos de su prevalencia en esta población específica. Conocer la magnitud de estas patologías en las personas diabéticas permitirá justificar estrategias de intervención preventivas.

El patrón de oro para el diagnóstico de EHNA es el examen histológico mediante la obtención de una biopsia hepática por punción.13 Por lo cruento de este procedimiento, también existen otras vías menos invasivas para su diagnóstico certero, como la imagenología. Esta última incluye técnicas como la tomografía axial computarizada o la resonancia nuclear magnética, pero debido a sus costos y difícil disponibilidad, se reservan para casos especiales. Por su ausencia de invasividad, bajo costo, inocuidad y alta disponibilidad, se seleccionó la ecografía como el método por imágenes más accesible para diagnosticar esta patología en el contexto de la atención primaria.14

La ultrasonografía ha demostrado, en algunos estudios, que tiene una sensibilidad del 89% y una especificidad del 93% en la detección de esteatosis, y una sensibilidad del 77% y especificidad del 89% al detectar un incremento en la fibrosis, por lo cual tiene una buena resolución para su uso como prueba de tamizaje.15 Otros estudios han mostrado hasta un 90% de sensibilidad y el 100% de especificidad en pacientes diabéticos,16 por lo cual su uso está en concordancia con los propósitos del estudio.

El objetivo del presente trabajo fue determinar la prevalencia de EHNA y esteatohepatitis en pacientes diabéticos tipo 2, en un primer nivel de atención (Atención Primaria).

Métodos

Población: todas las personas diabéticas tipo 2 atendidas en el Área de Salud Desamparados 1, de la CCSS, en 2008, en el I Nivel. (N= 1562).

Muestra: se seleccionó una muestra representativa de la población diabética, con un nivel de confianza del 95%, según la prevalencia promedio de EHNA en DM2 en la bibliografía mundial (30%; n= 269). Se aumentó la n a entrevistar a un 10% más (n=295), por considerar posibles pérdidas (fallecidos o no ubicados) o exclusiones (etilismo crónico, imposibilidad para traslado, encamados o no anuentes a participar).

Metodología: a todas las personas participantes con consentimiento informado por escrito, se les realizó una historia clínica de ingesta de alcohol y exámenes de glucosa, lípidos, hemoglobina glicosilada y transaminasas. Si estas últimas estaban elevadas, se les envió pruebas de anticuerpos de hepatitis A, B y C, para descartar etiología viral. Si tenían una ingesta etílica crónica se les excluyó del estudio. La detección del hígado graso fue efectuada por un solo radiólogo, mediante ultrasonido de abdomen superior, con un ultrasonido Toshiba, modelo Apiol XGSSA-790. Los criterios del grado de severidad del hígado graso fueron los siguientes: grado I: mínimo aumento difuso de la ecogenicidad hepática, visualización normal del diafragma y de los bordes de los vasos intrahepáticos; grado

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Esteatosis hepática en diabéticos/ Laclé-Murray et al

II: moderado aumento difuso de la ecogenicidad, con ligera segmento posterior del lóbulo hepático derecho y mala o nula disminución de los vasos intrahepáticos y del diafragma; grado visualización de los vasos hepáticos y del diafragma.17 Los datos III: marcado aumento de la ecogenicidad, pobre penetración del fueron analizados con frecuencias simples y relativas y tablas de contingencia con el Programa SPSS. Esta investigación fue llevada a cabo por la Universidad de Costa Rica (Proyecto VI-742-B0-313) en conjunto con la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS; CLOBI-CMF-002-2009), con el respectivo aval de sus Comités de Ética.

Cuadro 2. Características de estilos de vida y morbilidad de las personas diabéticas, I Nivel de Atención - Área de Salud Desamparados 1 - 2010
Mujer Hombre Global
Variable (n=171) (n=85) (n= 256) p según sexo
Nº % Nº % Nº %
Tabaco (sí) 6 3,5% 9 10,6% 15 5,9% 0,044
Alcohol ( sí) 8 4,7% 15 17,8% 23 9,0% 0,002
Obesidad
Normal 10 5,8% 17 20,0% 27 10,5%
Sobrepeso 69 40,4% 31 36,5% 100 39,1%
Obesidad I 48 28,1% 22 25,9% 70 27,3% 0,012
Obesidad II 23 13,5% 9 10,6% 32 12,5%
Obesidad III 21 12,3% 6 7,1% 27 10,5%
Dislipidemia (sí) 128 74,9% 69 81,2% 197 77,0% 0,275
HTA (sí) 147 86,0% 71 83,2% 218 85,2% 0,709
Calidad control glicémico,
según Hb glicosilada
Bueno 71 41,5% 36 42,4% 107 41,8%
Regular 50 29,2% 26 30,6% 76 29,7% 0,933
Malo 50 29,2% 23 27,1% 73 28,5%
Colesterol límite alto ≥ 200 mg/dl 88 51,5% 28 32,9% 116 45,3% 0,005
HDL bajo <40mg/dl 106 62,0% 62 72,9% 168 65,6% 0,094
LDL límite alto ≥ 130 mg/dl 70 40,9% 21 24,7% 91 35,5% 0,034
Triglicéridos límite alto ≥150 mg/dl 119 69,6% 54 63,5% 173 67,6% 0,395
Triglicéridos
250mg/dl y HDL 52 30,4% 19 22,4% 71 27,7% 0,186
<35mg/dl

Resultados

De las 295 personas seleccionadas se excluyó a 35 por diferentes razones: ocho por etilismo crónico (2,7%), siete que no aceptaron participar (2,4%), seis que no fueron ubicadas (2%) y 14 por haber fallecido (4,7%). Se obtuvo el consentimiento escrito de 260 personas y se realizó el análisis descriptivo de 256, en las que se consiguió datos completos.

De los 256 participantes incluidos en el análisis, 87 fueron hombres (33,5%) y 173 mujeres (66,5%). La edad osciló entre los 34 y 91 años, con un promedio de 65,4 ± 11,3 años; un 53,5% eran personas adultas mayores. El 93,9% eran personas costarricenses (n=239); el 3,9%, nicaragüenses (n=10); el resto, en su mayoría, de países latinoamericanos. La escolaridad fue baja, con un 57,8% con primaria o menos, y solo el 13,7% tenía estudios universitarios. El grado de obesidad fue alto, con un 50,3%. El control metabólico glicémico fue inadecuado, con una hemoglobina glicosilada (Hb glicosilada) superior a 7 en el 58,2%. En relación con el sexo, hubo diferencias significativas en el estado civil y escolaridad (más viudas y menos años de estudio en las mujeres) y también mayor obesidad y alteración en los lípidos, en las mujeres. El consumo de alcohol y tabaco fue mayor en hombres, aunque con una baja prevalencia. Las demás características se describen en los cuadros 1 y 2.

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Esteatosis hepática en diabéticos/ Laclé-Murray et al

Cuadro 3. Prevalencia de los diferentes grados de hígado gaso, EHNA y esteatohepatitis en las personas diabéticas tipo 2, I Nivel de Atención del Área 1 Desamparados, 2010
VARIABLE Mujer (n=171) Nº % Hombre (n=85) Nº % TOTAL (n= 256) Nº % p según sexo
Grado de hígado graso Normal 44 25,7 27 31,8 71 27,7 Hígado graso grado I 56 32,7 21 24,7 77 30,1 Hígado graso grado II 53 31,0 30 35,3 83 32,4 0,549 Hígado graso grado III 13 7,6 6 7,1 19 7,4 Cirrosis/hepatopatía crónica 5 2,9 1 1,2 6 2,3 EHNA 127 74,3 58 68,2 185 72,3 0,374 Esteatohepatitis 24 14,0 12 14,1 36 14,1 1

La prevalencia de EHNA fue del 72,3% y la de esteatohepatitis del 14,1%, sin diferencia significativa según sexo, para ambas patologías (Cuadro 3). También, la EHNA aumentó según el grado de obesidad, siendo altamente significativa (Cuadro 4).

Discusión

La prevalencia de la EHNA depende mucho de los criterios diagnósticos y de la población estudiada. En la población en general puede variar en adultos sanos, con diagnóstico por medio de ultrasonografía, desde el 20% al 29%, como por ejemplo en EEUU (19%),4 Japón (29%),6 Italia (20%)7 y Chile (23%).18 En Costa Rica no hay estudios de prevalencia en la población general.

En múltiples investigaciones se ha demostrado que la EHNA está fuertemente asociada a la resistencia insulínica y a la obesidad, 1,2 por lo cual se le considera la manifestación hepática del síndrome metabólico.19 Su prevalencia aumenta con la obesidad y la DM2 y varía también según la etnia y región geográfica. En pacientes diabéticos en los Estados Unidos, la prevalencia fue del 49,7%;20 en Europa varió entre el 42,6% y el 69,5%. En el continente asiático, un estudio en Malasia21 arrojó una prevalencia del 49,6% en general, pero varió según etnia: malayos, 60,7%; indios, 51,5%, y chinos, 42%.21 En Latinoamérica hay pocos estudios, pero el que más ha impactado en sus resultados es el que se efectuó en México, con una prevalencia del 82,9%; 8 de cada 10 individuos con síndrome metabólico tenían algún grado de hígado graso.22

En el presente estudio, realizado en una población de personas con DM2 en un área urbana, la prevalencia fue alarmantemente alta, con un 72%, tanto en hombres como en mujeres; se proyecta que 72 de cada 100 personas diabéticas costarricenses tienen EHNA, y 14 de cada 100, inflamación del hígado. Costa Rica tiene una prevalencia de DM2 del 10,8% de las personas adultas, según la última encuesta de enfermedades crónicas,12 con una proyección de 325 000 personas diabéticas para 2010. Estas cifras permiten estimar y concluir que alrededor de 235 000 personas son portadoras de hígado graso no alcohólico y que 45 500 tienen a su vez inflamación, la que puede evolucionar a cirrosis, hepatopatía terminal o carcinoma hepático. Es por tanto previsible, en un futuro cercano, un aumento de la enfermedad hepática como causa de mortalidad en las estadísticas vitales de Costa Rica.

Cuadro 4. Análisis bivariado de la obesidad de las personas
diabéticas y EHNA, 2010
Característica n =256 % Con EHNA ( n= 185 ) OR (CL 95%) Valor de p
Obesidad
IMC <30 127 63,0 2,57 (1,45-4,56)IMC ≥30 129 81,4 0,001
Grado de obesidad
Normal 27 48,1
Sobrepeso 100 67,0 0,002
Obesidad I 70 80,0
Obesidad II-III 59 83,0

Además, en el estudio también se observa el aumento progresivo significativo de la prevalencia de la EHNA, con una razón de desigualdad de 2,7 en relación con los grados de obesidad, patología que también es altamente prevalente en Costa Rica. No existe una terapia médica eficaz para el tratamiento de la EHNA, más que la reducción de peso, 23,24 por lo que sería oportuno iniciar de inmediato la prevención de la obesidad como eje primordial alrededor del síndrome metabólico, la DM2 y la EHNA, a nivel de Atención Primaria de la CCSS.

Debido a la carga de la epidemia mundial de la obesidad y de la DM2, la EHNA, muy probablemente se convertirá pronto en la enfermedad hepática más común en todo el mundo, y también en Costa Rica.

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