Prevalencia y factores de riesgo de enfermedad ateroesclerótica sistémica

(Prevalence and risk factors of systemic atherosclerosis disease)

Gerardo Quirós-Meza1, Johanna Salazar-Nassar2, Jacqueline Castillo-Rivas3, Pablo Vásquez-Carrillo4, Paolo MirandaÁvila5 y Hubert Fernández-Morales6

Trabajo realizado en Consulta Externa, Servicio de Neurología del “Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia”

Afiliación de los autores:

1Servicio Vascular Periférico y 2Servicio de Neurología, Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia”. 3Facultad de Odontología-UCR. 4Poder Judicial. 5Servicio de Emergencias y 6Departamento de Neurociencias del Hospital “Dr- Rafael Ángel Calderón Guardia”

Acta méd costarric Vol 56 (1), enero-marzo 2014

Aterosclerosis en pacientes mayores de 50 años/ Quiros-Meza et al

Methods: It is a transversal study which included a sample of all patients, 50 years and older, attending the outpatient clinic of the Neurology Department of the Calderon Guardia Hospital between February and March 2011. Demographic, clinical and biological backgrounds (including waist circumference) were collected. The ankle-brachial index (ABI) was used to determine peripheral artery disease.

Results: 124 patients were selected (57.7% men). The mean age of the group was 68.6 years (CI 95%:66.6-70.7). In the case of 66.9% of patients, they presented atheromatous disease in at least one vascular territory. Polyvascular disease was present in 32% of patients from the sample (2 or 3 territories were affected). The risk factors for atheromatosis in the study’s population were hypertension in 71.7%, dyslipidemia in 62.3%, diabetes mellitus in 32.8%, smoking in 37%, and obesity in 17.5% of patients. The data collected for waist circumference showed an incidence for obesity in 27% of men and 69.6% of women. The multivariate logistic regression analysis identified significant differences in the prevalence of risk factors among subgroups in the sample. Risk factor control was inadequate in 41% of patients with hypertension and in 39% of patients with dyslipidemia. As to diabetics, 40% of them did not receive any treatment for their condition.

Conclusions: The risk factors for atherosclerosis found in the sample were hypertension, diabetes and dyslipidemia. Systemic atherosclerosis or polyvascular disease was present in 30% of patients. Also, an inadequate control and follow-up of this population was observed.

Keywords: Atheromatous vascular disease, risk factors, cerebrovascular disease, peripheral artery disease, coronary artery disease.

Fecha recibido: 13 de abril de 2013 Fecha aceptado: 17 de octubre de 2013

La enfermedad aterosclerótica (patología difusa, lenta Externa del Servicio de Neurología del Hospital Rafael Ángel y larvada, que involucra varios lechos vasculares de la Calderón Guardia durante los meses febrero a marzo de 2011; macrocirculación) es la primera causa de morbimortalidad esta muestra aleatoria incluyó pacientes con diagnósticos a nivel mundial, con un gran impacto social y económico;1,2 y tratamientos heterogéneos, se contemplaron cefaleas es la principal causa de accidente vascular cerebral isquémico trastornos de memoria, esclerosis, vértigos, ictus y otros (AVC), infarto de miocardio (IM), enfermedad arterial periférica diagnósticos de esa especialidad. La muestra permite realizar (EAP) y muerte vascular.1-4 Las manifestaciones clínicas y las comparaciones con el 95% de confianza. El error máximo complicaciones estarán directamente relacionadas con el permisible es de un 5%. territorio o territorios afectados.2-4 Los pacientes con IM previo no solo poseen un riesgo mayor de otro IM, sino también de La información se recolectó en una boleta con variables AVC, isquemia cerebral transitoria (ICT), muerte cardiovascular sociodemográficas, antecedentes heredofamiliares, factores u hospitalización por eventos aterotrombóticos.1,4 Aquellos que de riesgo y hábitos de vida, la presión arterial sistémica, y el ya presentaron sintomatología, incrementan su riesgo de un índice brazo/tobillo. Se excluyeron aquellos pacientes que nuevo evento al año en un 21,4%.2-4 no consintieron; también fueron excluidos los pacientes con

amputaciones mayores de ambos miembros inferiores, o los

La información sobre esta patología y el paciente que tenían comorbilidades severas que impidieran la entrevista. polivascular proviene de metanálisis, estudios observacionales, estudios randomizados y registros de enfermedad en El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del “Hospital poblaciones norteamericanas y europeas.2 Por las características Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia” y el consentimiento epidemiológicas en Costa Rica, es preciso establecer las bases informado fue obtenido de cada participante o familiar, previa biológicas y clínicas presentes en el paciente polivascular explicación de los objetivos. autóctono. El estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia de la enfermedad ateromatosa y factores de riesgo Tres investigadores recolectaron la información mediante el relacionados en pacientes ambulatorios mayores de 50 años, empleo de un cuestionario y el examen físico (incluyendo la atendidos en Consulta Externa del Servicio de Neurología medida del índice tobillo/brazo -ITB-). El estudio fue supervisado Hospital “Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia” (HCG). por un médico especialista angiólogo y un estadístico.

La edad fue obtenida del expediente o la cédula. La historia Métodos médica fue constatada por el paciente o el familiar y los expedientes, especialmente los antecedentes de enfermedad coronaria o cerebrovascular, o arteriopatía periférica (ataque isquémico La población estudiada se compone de pacientes transitorio, ictus, angina, infarto de miocardio, claudicación mayores de 50 años (124 individuos) atendidos en Consulta intermitente, dolor isquémico de reposo, lesiones cutáneas

Cuadro 1. Características demográficas y prevalencia de factores de riesgo, según lechos de enfermedad cardiovascular. Hospital Calderón Guardia: 2011
Lechos vasculares
Prevalencia Total 0 1 2 3 Número de pacientes 124 41 44 33 6 Edad (años) 68,6 64,9 71,1 69,0 79,0 Hombres (%) 57 51 53 70 50 Diabetes (%) 33 24 34 42 33 Hipertensión (%) 72 56 65 94 100 Dislipidemia (%) 62 52 62 74 75 Obesidad abdominal (%) 1/ 52 51 52 58 33 Obesidad IMC (%) 2/ 17 22 14 16 17 Tabaquismo (%) 37 41 28 45 37
1/ Obesidad abdominal: perímetro abdominal 88 y más en mujeres y 102 cm en hombres
2/ Índice de masa corporal mayor o igual a 30

isquémicas) y cualquier procedimiento de revascularización en alguno de estos lechos vasculares. También se consignó información del tratamiento médico individual.

Los factores de riesgo cardiovascular documentados consistieron en uno o más de los siguientes criterios:

  1. Tabaquismo: los enfermos se dividieron en: fumadores activos, no fumadores (jamás fumó), fumador ocasional y fumador antiguo (hace más de un año que no fuma).

  2. Obesidad: índice de masa corporal (IMC=PESO/TALLA2) mayor a 30. También se utilizó la medida del perímetro abdominal, se considera hombre obeso con un perímetro abdominal mayor a 102 cm y mujer obesa con perímetro abdominal mayor a 88 cm.

  3. Hipertensión arterial (HTA): se consideró hipertensos a los diagnosticados o bajo tratamiento antihipertensivo.

  4. Diabetes mellitus (DM): fue definida por la historia clínica o por el uso de tratamiento hipoglicemiante.

  5. Dislipidemia: fueron aquellos pacientes bajo tratamiento hipolipemiante o con antecedentes médicos de niveles elevados de colesterol total, LDL colesterol o triglicéridos.

  6. Índice tobillo / brazo (ITB): se determinó con un eco-Doppler portátil bidireccional de 8 MHz y un esfingomanómetro calibrado, de mercurio, en el paciente acostado. Se consignó la presión arterial sistólica (PAS) en la arteria tibial posterior y en la pedia de ambos miembros inferiores, y en la arteria braquial de ambos miembros superiores. El valor del ITB para cada uno de los miembros inferiores, resulta de dividir la mayor PAS obtenida en cada miembro inferior (tibial posterior o de la pedia), por la PAS mayor en cualquiera de los miembros superiores. El valor del miembro con un menor ITB fue el utilizado para cada paciente. La EAP fue

definida cuando el ITB < 0,9. Arterias con calcificación de la media (arterias incompresibles) fueron definidas cuando el ITB> 1,4.

Análisis estadístico

Las técnicas estadísticas utilizadas para el análisis de la información fueron las distribuciones de frecuencia, cruce de variables, comparación de medias con base en el análisis de variancia y el análisis de regresión logística para calcular las razones de disparidad entre los factores de riesgo y la prevalencia de la enfermedad. El nivel mínimo de confianza para las comparaciones fue del 95%. Para el procesamiento estadístico de los datos se diseñó una base de datos creada en EPI-INFO 6.4; se realizó en SPSS versión 17.0 y en Excel.

Resultados

Se seleccionó 124 enfermos, de los cuales un 57,7% eran hombres. La edad promedio grupal fue de 68,6 años (IC 95%:66,6-70,7); la edad mínima fue de 50 y la máxima, de 96 años. La edad promedio de los hombres fue de 68,2 años (IC 95%: 65,8 - 70,7) y la de las mujeres, de 69,8(IC 95%: 65,4 - 72,7). No hubo diferencia significativa en la edad promedio por sexo (p =0,713). El 66,9% de los sujetos presentaba enfermedad arteriosclerótica, en al menos un territorio. La prevalencia por territorios afectados es la siguiente: EAP de un 30,3%, enfermedad cerebrovascular de un 25,7%, y de enfermedad cardiovascular, un 50%. Las características demográficas de la población reclutada y los factores de riesgo de aterosclerosis se muestran en el Cuadro 1.

Los factores de riesgo primarios de ateroesclerosis (DM, HTA, dislipidemia) estuvieron presentes en una gran proporción de los pacientes. Hubo diferencias significativas en la prevalencia, cuando se comparan los pacientes tomando en cuenta el número territorios vasculares comprometidos. Existe una asociación baja y directa, pero estadísticamente significativa, entre el número de los lechos vasculares afectados y la prevalencia de HTA (p=0,0001). Cuando se analiza la DM, los lechos vasculares comprometidos tienden a aumentar en los pacientes más afectados (3 lechos); la prevalencia de DM fue menor, probablemente porque en ellos predomina la ateromatosis sobre la DM. La dislipidemia estuvo presente en la mayoría de los pacientes con afectación de uno o más lechos, con una tendencia al crecimiento.

En general, los factores de riesgo de aterosclerosis no estaban bien controlados en la población analizada (Cuadro 2). El 41% de las personas hipertensas, el 40% de los diabéticos y el 39% de los dislipidémicos, contaban con tratamiento, lo que está directamente relacionado con el número de lechos enfermos. Solo el 6% de los pacientes con enfermedad ateromatosa sintomática o asintomática estaban bajo tratamiento.

Del total de pacientes, un 31,8% tenía afectación polivascular. La mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o EAP, involucraron 2 lechos

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Aterosclerosis en pacientes mayores de 50 años/ Quiros-Meza et al

Cuadro 2. Porcentaje de pacientes sin tratamiento, según factor de riesgo. Hospital Calderón Guardia: 2011
Factor de riesgo Número de lechos de enfermedad Total 0 1 2 3
DM 27,3 43,8 46,2 50,0 40,5 HTA 44,0 44,8 32,3 50,0 40,7 Dislipidemia 22,7 50,0 36,4 75,0 39,5

vasculares. Se presenta una mayor proporción de pacientes con enfermedad cerebrovascular que involucraron dos o más lechos vasculares, en contraste con la proporción de los pacientes con enfermedad cardiovascular que involucraba los tres lechos vasculares. (Figura 1)

Discusión

Múltiples estudios resaltan la importancia de la enfermedad polivascular como marcador de morbimortalidad de eventos cardiovasculares.1-5 El foco de atención no debe ser exclusivo para el sitio de las lesiones ya detectadas, sino que es preciso estudiar, en forma integral, al paciente, considerando los factores de riesgo y comorbilidades.1,7

El porcentaje de pacientes polivasculares en el estudio fue del 31,8% (un 26% presentaba 2 lechos afectados, un 4,8% tenía 3 territorios vasculares afectados). Este hallazgo corrobora la naturaleza difusa de la enfermedad ateromatosa.1-4,8 La bibliografía internacional reporta un 15,9% de los pacientes con enfermedad ateromatosa sistémica, con 3 territorios vasculares afectados.2-4,8 Es difícil comparar la prevalencia encontrada en el estudio, con la de otros trabajos realizados en sujetos con enfermedad vascular, debido a la gran heterogeneidad de la población incluida.

En los pacientes con aterosclerosis difusa, el sitio de la manifestación inicial se asocia a mayor número de complicaciones.2-4,7,8 En el estudio Framingham, de los 828 pacientes con infarto de miocardio, aquellos con historia de enfermedad cerebrovascular o EAP sintomática, poseían un riesgo 2 veces mayor de IM recurrente.5,7,9

En el paciente polivascular, la posibilidad de eventos adversos crece con el número de localizaciones sintomáticas de la enfermedad arterial (un 12,58% si es solo una localización; un 21,4% si son 2; un 26,27% si son 3). Cuando el paciente está libre de enfermedad arteriosclerótica y solo posee tres

o más factores de riesgo cardiovascular, la posibilidad de manifestaciones clínicas se incrementa en un 5,31%.2-4

La prevalencia de aterosclerosis está fuertemente relacionada con la edad en los datos, y la edad se ha asociado de forma significativa con la progresión de la placa.6,7,12-15

Una gran proporción de los pacientes mostró factores de riesgo de aterotrombosis (DM, HTA, dislipidemia, obesidad por IMC, obesidad por perímetro abdominal y fumado). Esto concuerda con lo observado en la población mundial.2-4,7 De ahí la necesidad de tratar de forma óptima los factores de riesgo, a fin de disminuir la posibilidad de desarrollar aterotrombosis.2-4,

7,14

En el país la prevalencia de hipertensión es del 30%, siendo más alta en sujetos mayores de 50 años (un 36,9%). Su elevada prevalencia e inadecuado control la convierten en una de las principales causas de morbimortalidad.2-5,10,16,17 La estrecha relación entre HTA y eventos vasculares, ha sido evidenciada. (2-4,7) La hipertensión arterial por sísola incrementa el riesgo de desarrollar la EPA por un factor de 2,2 veces y la enfermedad cerebrovascular (individuos con presiones arteriales menores de 120/80 poseen una sobrevida dos veces mayor que los pacientes con presiones arteriales elevadas). 5,9,10,18.

La dislipidemia está directamente relacionada con la enfermedad cerebrovascular, la cardiovascular y la EAP.17 En la población general, el colesterol es un factor predictor de enfermedad cardiovascular, aunque se ha demostrado una relación más pronunciada para enfermedad cardiovascular que para la cerebrovascular.5,7,19

La obesidad es otro factor de riesgo en los pacientes polivasculares. La elevada prevalencia de obesidad alrededor del mundo la convierte en un problema de salud pública mayor.

1-4,13-20

La DM está presente como factor de riesgo en el estudio. Los grandes metanálisis han asociado al paciente diabético un pobre pronóstico vascular.2-5,10 El diabético presenta un riesgo elevado de 1,4 veces de AVC, IM, muerte cardiovascular.2-5,12,23,24

El fumado es descrito como el factor de riesgo más importante para desarrollar aterosclerosis,1 Y es el principal factor de riesgo de EPA, al aumentar en 2,6 el riesgo.1, 11,10 Los fumadores poseen el doble de riesgo de sufrir un AVC isquémico que los no fumadores.11,16 Este factor de riesgo también está presente en forma significativa en la muestra examinada.

Un elevado porcentaje de los pacientes no presentaba un adecuado control de sus factores de riesgo (al menos un tercio de los pacientes con HTA, dislipidémicos y diabéticos, están sin tratamiento), comportamiento que se incrementa conforme aumenta el número de lechos vasculares afectados. La evidente brecha entre la práctica clínica real y lo recomendado por las guías nacionales e internacionales concuerda con lo observado a 12,14,16,22,30Las principales causas son la inadecuada intervención en los estilos de vida y la subutilización de las terapias médicas establecidas.16,18,22,30

Los estudios internacionales destacan la relevancia de tratar el conjunto básico de factores de riesgo (HTA, DM, dislipidemia, fumado) para disminuir la probabilidad de desarrollar aterotrombosis.2-5 Hasta la fecha ningún estudio ha demostrado que la revascularización sea superior al tratamiento médico en pacientes con patología aterosclerótica estable.1,2,4 Por lo tanto, el tratamiento más agresivo de los factores de riesgo (es decir, cumpliendo con las metas de las guías internacionales) permitirá una disminución de la necesidad de complicaciones y, por ende, de los costos.

Se pueden mencionar algunas limitaciones en este estudio. Los pacientes ambulatorios del Servicio de Neurología tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares y prevalencia de enfermedad cerebrovascular, que la población general. El número de sujetos incluidos en los modelos fue reducido, ya que una gran cantidad de pacientes no contaba con información confiable respecto a la presencia de enfermedades cardiovasculares. Otros posibles factores de riesgo relacionados con la aterosclerosis no pudieron ser recolectados durante el estudio, como los niveles sanguíneos de glucosa, colesterol, LDL, triglicéridos, creatinina, nitrógeno ureico y albuminuria.

Se concluye que los pacientes con algún tipo de enfermedad vascular presentan los factores de riesgo tradicionales de aterotrombosis, en particular, la hipertensión, presente en el 100% de los pacientes polivasculares. Desafortunadamente, la mayoría de estas patologías crónicas o hábitos son tratados en forma subóptima. La manifestación sintomática de la enfermedad multivaso (la cual es frecuente), se asocia a un riesgo elevado de nuevas complicaciones vasculares, tanto en el mismo territorio como en un lecho arterial distinto. Por lo tanto, su detección exige implementar un tratamiento preventivo adecuado, que reduzca el riesgo de nuevas complicaciones vasculares en los pacientes.

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