ISSN 0001-6012/2013/55/4/188-191 Acta Médica Costarricense, © 2013 Colegio de Médicos y Cirujanos Comunicación breve de Costa Rica

Cariotipos en pérdidas gestacionales: primeros 31 casos estudiados en Costa Rica

(Karyotypes in pregnancy losses, first 31 cases studied in Costa Rica)

Isabel Castro-Volio, Fernando Ortiz-Morales, Luisa Valle-Bourrouet

Trabajo realizado en el laboratorio de Genética Humana Citomolecular, Instituto de Investigaciones en Salud INISA, Universidad de Costa Rica.

La pérdida gestacional precoz (PGP) es una experiencia frustrante y desgarradora, tanto para la paciente como para el médico. La PGP se define como la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de gestación, o con un peso fetal de < 500

g.1 Es por desgracia la complicación más frecuente de la gestación humana, pues ocurre hasta en el 75% de todas las mujeres que intentan concebir.

La mayoría de estas pérdidas no son reconocidas y se producen antes o con la siguiente menstruación. Las que se reconocen dan como resultado de un 15% a un 20% de los abortos espontáneos (AE). Aproximadamente el 5% de las parejas que tratan de concebir tiene dos abortos involuntarios consecutivos, y cerca del 1% de las parejas tiene tres o más pérdidas consecutivas.1

Acta méd costarric Vol 55 (4), octubre-diciembre 2013

Cariotipos en pérdidas gestacionales/Castro-Volio et al

En cuanto a la incidencia de la pérdida gestacional, la mayoría de los estudios demuestran una tasa de aborto involuntario espontáneo del 10% al 15%. Sin embargo, la verdadera tasa de pérdida temprana del embarazo es cercana al 50%, debido al alto número de embarazos químicos que no se reconocen entre las 2 y 4 semanas posteriores a la concepción. La mayoría de los fracasos en el embarazo obedecen a la falla de los gametos(por ejemplo, disfunción del esperma o del ovocito). En un clásico estudio de Wilcox et al en 1988, 221 mujeres fueron seguidas durante 707 ciclos menstruales totales. Un total de 198 embarazos se lograron; de estos, 43 (22%) se perdieron antes de la aparición de la menstruación, y otros 20 (10%) fueron pérdidas clínicamente reconocidas.1

La probabilidad de un AE aumenta con cada aborto sucesivo involuntario. Los datos de varios estudios indican que después del primero, el riesgo basal de una pareja de tener otro AE es de aproximadamente el 15%. Sin embargo, si se producen dos AE, el consiguiente riesgo aumenta casi al 30%. La tasa es mayor para las mujeres que no han tenido por lo menos un niño nacido vivo. Varios grupos han estimado que el riesgo de pérdida del embarazo después de 3 abortos sucesivos, es del 30% al 45%, lo que es comparable con el riesgo de tener dos AE. Esta información provocó una controversia en cuanto al momento de la evaluación de diagnóstico y desde el 2008, se recomienda hacerlo después de dos abortos en lugar de tres.1,2

La etiología de la PGP es muy variada y usualmente controvertida. A menudo se presenta más de un factor etiológico. Los motivos más comunes de abortos involuntarios recurrentes son las siguientes: en primer lugar se ubican las causas genéticas, que son de tipo aneuploidía y otras cromosomopatías, pero también, aunque en menor grado, hay causas mendelianas o monogénicas y de herencia multifactorial. Otros factores y trastornos relacionados con esta temática son de tipo inmunológico, endocrinológico, anatómico, infeccioso, hematológico y ambiental.1,3,4

La edad gestacional en el momento del AE puede proporcionar pistas sobre la causa. Por ejemplo, casi el 70% de pérdidas en las primeras 12 semanas se deben a anomalías cromosómicas. Pero, las pérdidas debidas al síndrome antifosfolípido y a la incompetencia cervical tienden a ocurrir después del primer trimestre.1

El objetivo de esta publicación es informar acerca de los resultados obtenidos al hacer cariotipos en restos de aborto, los problemas encontrados y la manera de solucionarlos.

Métodos

El Laboratorio de Genética Humana Citomolecular del Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) de la Universidad de Costa Rica, ha recibido 31 muestras de restos de abortos desde 2005. Para 24 casos, se tiene información acerca de la semana de edad gestacional en que se tomó la muestra. Todos los casos fueron PGP, excepto uno con 26 semanas de embarazo. El promedio de edad gestacional para los casos de PGP fue de 8 semanas y 6 días. Es indispensable que la recolección de la muestra se haga empleando la técnica estéril en todo momento. Para cerciorarse de que esto es así, se inocula parte de la muestra en medios bacteriológicos. El resto del material de aborto se trabaja en condiciones estériles, tratando de identificar tejidos de origen embrionario, los cuales se pican en trocitos muy pequeños, que se inoculan en frascos T25 y en placas de Petri, junto con medio de cultivo. Tres días después, o incluso antes, se dispone de información sobre si la muestra estaba contaminada; en caso afirmativo, se agrega antibióticos al cultivo para controlar el crecimiento bacteriano. Una vez que se observan suficientes colonias celulares con actividad mitótica, el cultivo se cosecha por suspensión, precedida del uso de tripsina para despegar las células. Las preparaciones cromosómicas se bandean y se analiza un mínimo de 16 células, siguiendo las recomendaciones internacionales.5

Resultados

Todas las muestras tenían algún grado de contaminación bacteriana. Sin embargo, no se lograron cultivos celulares solamente en 7 de las 31 muestras, que estaban muy contaminadas. La tasa de fracaso de los cultivos celulares fue, por lo tanto, del 22%.

De los 24 cariotipos obtenidos, 15 fueron 46, XX, 3 fueron 46, XY y 6 resultaron anormales, para un 25% de cromosomopatía (Cuadro 1). En el caso de la deleción del cromosoma 9, para descartar o confirmar una anormalidad estructural derivada del padre o de la madre, se les realizó el análisis cromosómico, el cual resultó normal en ambos. La deleción, por lo tanto, se considera de novo.

El tiempo promedio de respuesta del Laboratorio, para el 90% de los casos, fue de 24 días.

Discusión

En el 50% de los abortos citogenéticamente anormales en el primer trimestre, la causa es la trisomía autosómica. Puede surgir de novo debido a no disyunción meiótica durante la gametogénesis, en los padres con un cariotipo normal. Trisomías viables se han observado para los cromosomas 13, 18 y 21, pero no para la trisomía 14 ni para la 19.1,3,5

Lo que más sobresale en estos resultados es la distorsión de la tasa de productos femeninos y masculinos, la cual debería ser de aproximadamente 1:1.2 La contaminación de las muestras con tejidos maternos es la explicación más lógica, pues aunque la cantidad de casos es pequeña, es improbable que se explique por el azar. Esto significa que muchos de los resultados 46, XX fueron erróneos, pues correspondían con el cariotipo materno y no con el del producto.

Debido a la contaminación bacteriana o a la presencia de células no viables, en el Laboratorio de Citogenética de la Clínica Mayo, son incapaces de establecer un cultivo viable en el 20% de las ocasiones.6 En estos casos, la muestra no puede ser utilizada para el análisis de cromosomas, por lo que nuestro laboratorio ha decidido que la prueba de aneuploidía se inicie automáticamente, mediante la extracción de ADN y la aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa fluorescente (QFPCR). Mientras que la QF-PCR no es tan informativa como un análisis de los cromosomas, puede proporcionar información con respecto a varias de las anomalías numéricas más comunes, en los casos de aborto involuntario espontáneo y muerte fetal. Otra aplicación importantísima de este ensayo es que permite detectar la contaminación con células maternas.7 Por lo tanto, resulta provechoso utilizar la QF-PCR y un perfil adaptado para las aneuploidías cromosómicas más comunes, las cuales implican los cromosomas 13, 14, 15, 16, 18, 21, 22, X e Y.8 Por razones de costo de los reactivos y por depender del uso del secuenciador de otra instancia universitaria, solo se ha realizado el estudio para las trisomías 13, 18 y 21, si la calidad de la muestra lo permite. Se espera que a corto plazo se consiga además utilizarlo para detectar la contaminación de la muestra con células maternas.

Cuadro 1. Cromosomopatía en la pérdida gestacional precoz
Cromosomopatía Edad gestacional Comentarios
47,XY,+14 47,XX,+18 47,XY,+18 47,XX,+21 47,XX,+19 46,XX,del(9)(p?22) No se informa Trisomía 14 11 semanas Trisomía 18 (síndrome de Edwards) 10 semanas Trisomía 18 (síndrome de Edwards) 10 semanas Trisomía 21 (síndrome de Down) 6 semanas Trisomía 19 8 semanas, 4 días Deleción terminal del brazo corto del cromosoma 9

Es oportuno mencionar las precauciones y los factores que interfieren para conseguir resultados fiables. Desde el punto de vista técnico: la falta de células viables, la contaminación bacteriana, una larga demora entre la muerte fetal y la toma de la muestra de los restos del aborto, el exceso de tiempo de transporte de la muestra, la exposición de la muestra a temperaturas extremas y el tamaño excesivo, (lo ideal es que mida no más de 1 cm3). Desde el punto de vista biológico: pueden pasar inadvertidas sutiles anormalidades cromosómicas estructurales, el cultivo de células maternas en lugar de células fetales y, además, es posible no detectar el mosaicismo cromosómico debido a un error de muestreo estadístico (raro).6

Los tejidos adecuados para estudio citogenético incluyen vellosidades placentarias, corion (50 mg), amnios, piel u órganos internos, tales como el hígado, pulmón, riñón o bazo. Para la gestación temprana, puede ser enviado el embrión completo. Más tarde en la gestación, la sangre en un tubo de heparina de sodio también es adecuada. El envío de varios tipos de muestras aumenta la tasa de éxito del cultivo que, incluso en los laboratorios con el personal más experimentado, por lo general no supera el 85%.3

Los resultados obtenidos hasta el momento en el Laboratorio de Genética Humana Citomolecular del INISA, son comparables con los que se consiguen en la Clínica Mayo.6 El tiempo de respuesta del Laboratorio también es muy bueno, pues es inferior a los 28 días, que es el máximo requerido, según las recomendaciones internacionales.5 Es posible que el porcentaje de cromosomopatía encontrado esté subestimado, debido a la contaminación de las muestras con células maternas.

Para obtener resultados fiables y oportunos del ensayo de cariotipo, es necesario que los ginecobstetras envíen muestras procurando la menor demora entre el momento del AE y la recolección, que la muestra sea pequeña y de origen embrionario

o fetal, recolectada utilizado la técnica estéril, colocada en los recipientes de recolección y transporte facilitados por el Laboratorio, y que se haya producido la comunicación anticipada con éste para enviar el frasco y el medio de transporte de la muestra hasta el sitio de su recolección. Los contactos son los autores y los teléfonos: 2511-3049 y 2511-3293.

Conflicto de interés: los autores declaran no tener conflictos de interés ni reales ni potenciales.

Referencias

  1. Petrozza JC, Berin I. Recurrent Early Pregnancy Loss. En: http:// emedicine.medscape.com/article/260495-overview. Updated: Jul 9, 2012.

  2. Hogge WA, Byrnes AL, Lanasa MC, Surti U. The clinical use of karyotyping spontaneous abortions. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:397-400; discussion 400-2.

  3. Bick RL, Madden J, Heller KB, Toofanian A. Recurrent Miscarriage: Causes, Evaluation, and Treatment. Medscape General Medicine 1998; 1. En: http://www.medscape.com/viewarticle/722321_1

  4. Sugiura-Ogasawara M, Ozaki Y, Katano K, Suzumori N, Kitaori T, Mizutani E. Abnormal Embryonic Karyotype is the Most Frequent Cause of Recurrent Miscarriage. Hum Reprod 2012; 27:2297-2302.

  5. Association for Clinical Cytogenetics and Clinical Molecular Genetics Society. Professional Standards Committee. En: www. cmgs.org

Acta méd costarric Vol 55 (4), octubre-diciembre 2013

Cariotipos en pérdidas gestacionales/Castro-Volio et al

  1. Dewald GW, Michels VV. Recurrent miscarriages: cytogenetic causes and genetic counseling of affected families. Clin Obstet Gynecol 1986;29:865-885

  2. Malespín-Bendaña W, Ortiz-Morales F, Castro-Volio I. Diagnóstico molecular de cromosomopatías fetales en Costa Rica. Acta Méd Costarric 2009; 51:36-40.

8. Diego-Álvarez D, García-Hoyos M, Trujillo MJ, González-González C, Rodríguez de Alba M, Ayuso C, et al. Application of quantitative fluorescent PCR with short tandem repeat markers to the study of aneuploidies in spontaneous miscarriages. Hum Reprod 2005; 20:1235–1243, doi:10.1093/humrep/deh781.