Revisión sistemática de indicadores de desempeño hospitalario

Systematic review of hospital performance assessment indicators

Melvin Morera-Salas

Afiliación del autor: Dirección Compra de Servicios de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social

Results: From 994 potentially relevant articles, 56 met the inclusion criteria: 5% measure the impact of quality-strategies on hospital final outputs, 13% are systematic reviews about hospital performance indicators, 22% describe the conceptual framework and the indicators for quality projects and 60% include various methodological topics about hospital performance indicators.

We identified 23 agencies that measure hospital performance. There are 383 indicators related to these agencies: 51% are indicators on patient safety, 29% on efficiency and 10% are related to the timeliness and patient-centered care.

Conclusion: There is large number of available hospital performance indicators that could be applied in the Costa Rican public hospital system. In order to be successfully implemented, they must meet certain requirements: review of the current quality framework, definition of the measures, data collection, adequate analysis and interpretation and action upon the results.

Key words: Quality of healthcare, quality of healthcare indicators, quality assurance in healthcare. (source: MESH).

Fecha recibido: 17 de diciembre de 2012 Fecha aceptado: 07 de febrero de 2013

La calidad de la atención hospitalaria ha tenido un rápido crecimiento en los últimos años. Este campo de investigación surge como un tema innovador hace aproximadamente 15 años y actualmente hay muchos proyectos de este tipo funcionando en todo el mundo. Este proceso se ha visto influenciado en parte porque varias iniciativas están siendo apoyadas por organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE).

Otro factor que ha influido en el desarrollo de indicadores de desempeño hospitalario es la demanda de informes de evaluación de resultados asociados a la rendición de cuentas de muchos sistemas de salud.

El gran número de publicaciones existentes en el campo de la gestión hospitalaria, dificulta que los profesionales encargados de la evaluación y gestión de servicios de salud se mantengan adecuadamente informados. Por este motivo, las revisiones sistemáticas de la literatura científica se han vuelto herramientas esenciales para estar adecuadamente informados y facilitar el proceso de toma de decisiones informadas.

La revisión sistemática es una forma de investigación que proporciona un resumen de los estudios existentes sobre un determinado tema, utilizando para ello métodos explícitos y sistemáticos de identificación, evaluación crítica y síntesis de la literatura científica.1

Dado que las revisiones sistemáticas son un ejercicio científico, e influye en las decisiones que afecta a la gestión y administración de los cuidados en salud, debe ser tan rigurosa como cualquier otra investigación.2

La calidad de una revisión y por ende su valor, depende de si utiliza métodos de revisión científicos para minimizar el riesgo de error y los sesgos. 3,4 Lo que diferencia a las revisiones sistemáticas de las revisiones tradicionales de la literatura es el uso de estos métodos explícitos y rigurosos. En este sentido las revisiones sistemáticas utilizan métodos formales y objetivos para seleccionar e interpretar los estudios y por ente, se evita el sesgo en los resultados y las conclusiones.

Una parte fundamental de toda revisión bibliográfica consiste en localizar las investigaciones realizadas sobre el tema de interés. El objetivo del proceso de revisión sistemática es la evaluación de la validez de todos los estudios identificados en la búsqueda. La razón por la que se realiza esta valoración es que, al excluir los estudios de menor calidad, se reduce tanto el riesgo de error como los sesgos introducidos en los resultados de la revisión.5

El objetivo de este estudio es realizar una revisión sistemática en MedLine para identificar indicadores de desempeño o gestión hospitalaria con suficiente evidencia científica para ser aplicados en los hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Métodos

Bases de datos a estudiar

Se efectuó una búsqueda en MEDLINE desde el 1° de marzo de 2000 hasta el 30 de setiembre de 2011. También se realizó una búsqueda en citas bibliográficas y las listas de referencia de todos los artículos encontrados sobre el tema de interés, para aumentar la posibilidad de identificar todos los estudios relevantes, las cuales se identificaron mediante el motor de búsqueda Google académico.

Estrategia de búsqueda

Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: hospital performance indicators, hospital inpatient quality indicators, hospital-performance y top 100 hospitals.

La búsqueda se hace por título, resumen o palabras clave. Para el filtro también se programó para que se contabilizaran sólo los artículos que tengan acceso libre con lo que se puedan revisar detalles metodológicos del cálculo de los indicadores.

Cuadro 1. Grupo de indicadores y sus direcciones Web
Organización Dirección Web Nº Indicadores
Estados Unidos Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) http://www.ahrq.gov/ -Indicadores de Seguridad del Paciente http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Downloads/Software/SAS/V31/iqi_guide_ v31.pdf -Indicadores de calidad para pacientes hospitalizados -Indicadores pediátricos National Quality Forum (NQF) http://www.qualityforum.org/pdf/reports/sre/txsreexecsummarypublic.pdf http://www.qualityforum.org/publications/reports/hospital_measures.asp Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) http://www.jointcommission.org/performance_measurement.aspx Centers for Medicaid and Medicare Services (CMMS)/Hospital Quality Alliance (HQA) http://www.cms.hhs.gov/ http://www.cms.hhs.gov/HospitalQualityInits/ Leapfrog Hospital Quality and Safety Survey http://www.leapfroggroup.org/for_hospitals/leapfrog_hospital_quality_and_ safety_survey_copy Centre for Disease Control (CDC) - Public Reporting of Healthcare - Associated Infections: A toolkit http://www.ascquality.org/qualitymeasures.cfm Canadá Canadian Institute of Health Performance (CIHI) http://secure.cihi.ca/cihiweb/dispPage.jsp?cw_page=indicators_e Reino Unido Healthcare Commission http://www.cqc.org.uk/annualreport200910.cfm National Centre for Health Outcome Development Indicators (NCHOD) http://www.nchod.nhs.uk/ España Iasist http://www.iasist.com/es/top-20 -Indicadores de la gestión global del hospital -Seis áreas específicas: Sistema Nervioso, Respiratorio, Corazón, Cirugía Digestiva, Traumatología y Ortopedia, y Área de la Mujer Europa European Commission: Safety Improvement for Patients in Europe (SImPatIE) http://www.simpatie.org National Indicator Project, Denmark (NIP) http://www.nip.dk/ 30 71 51 29 20 8 16 31 28 11 26 40

Finalmente, los estudios duplicados dentro o entre grupo de palabras clave fueron eliminados.

Criterios de inclusión

Los criterios de inclusión están basados en la pregunta de revisión “¿Cuáles estudios cuentan con una descripción metodológica sobre el cálculo de indicadores de desempeño

o gestión hospitalaria?”. Este criterio de inclusión permitirá reflejar explícitamente el enfoque, la naturaleza y los límites de la revisión.

También se incluye como el criterio de selección adicional que deben ser estudios que se realizan para medir el desempeño hospitalario.

Se revisaron de forma independiente los artículos y se comprobó el cumplimiento de los criterios de inclusión.

Extracción de datos y evaluación de la calidad

Se evaluó independientemente la calidad metodológica de los estudios y se realizó una extracción de datos (indicadores de desempeño y forma de cálculo), utilizando una hoja de recogida de datos diseñada previamente.

Resultados

Como resultado de la búsqueda se identificaron 994 estudios. De estos 850 fueron excluidos tras la revisión del título y el resumen, pues no hacían referencia a indicadores de gestión hospitalaria. Treinta y seis nuevos artículos fueron obtenidos tras la revisión de las referencias bibliográficas de los estudios. A 144 artículos se les revisó la metodología y resultados, de los cuales se descartaron 124 por no incluir la ficha técnica de los indicadores. Finalmente 56 estudios se revisaron y se clasificaron para estudiar en detalle el marco metodológico y las fichas técnicas de los indicadores de desempeño hospitalario.

De los 56 artículos revisados un 39% está basado en la aplicación de algunos indicadores a entornos específicos, principalmente a hospitales de Estados Unidos, Europa y Australia. 6-27 Un 22% de las investigaciones se refieren al detalle del marco teórico o los indicadores de las principales agencias de gestión hospitalaria ,28-39 un 21% son aplicaciones metodológicas de ajustes por riesgo y análisis de indicadores específicos.40-50 El 13% corresponden a revisiones sistemáticas de la literatura y de éstos tres están basados en una revisión detallada de artículos pertenecientes a agencias de evaluación del desempeño hospitalario.51-57 El restante 5% se relaciona la asociación entre la aplicación de las estrategias de mejora de la calidad en los hospitales y el éxito de los hospitales en el cumplimiento de los requisitos de calidad definidos que se consideran productos intermedios del proceso de atención.58-60

Cuadro 2. Dimensiones de calidad para elaboración de indicadores de desempeño hospitalario según agencias seleccionadas
Dimensiones UK Canada Australia-ACHS USA- AHRQ WHOPATH OECDHCQI
Aceptabilidad Accesibilidad Adecuación Cuidado del medio ambiente y servicios Competencia Capacidad Continuidad Eficacia Mejorar la salud Enfoque clínico, gastos o costos Eficiencia Equidad Gobernabilidad Atención centrada en el paciente Seguridad Sostenibilidad Oportunidad
OECD, Organization for Economic Cooperation and Development; WHO, World Health Organization. Fuente: Elaborado con base en U.S. Department of Health and Human Services35
Cuadro 3. Dimensiones e indicadores incluidos en el “Top 20 Hospitales” de la agencia de evaluación Iasist
Dimensión Indicador
Calidad Índice de mortalidad ajustada por riesgoÍndice de complicaciones ajustada por riesgo Índice de readmisiones ajustada por riesgo Adecuación de la práctica clínica Índice de sustitución de cirugías sin ingreso Índice de hospitalizaciones evitables ajustado Eficiencia Índice de estancias ajustado por riesgo Productividad (unidades de producción/trabajador) Coste de aprovisionamiento por unidad de producción ajustada
Fuente: Elaborado con base en Iasist38

Agencias de evolución del desempeño hospitalario

Se analizaron en detalle dos de los artículos de revisiones sistemáticas que estudian los indicadores implementados por las agencias de gestión hospitalaria. Se identifica 23 organizaciones

o agencias de evaluación de desempeño hospitalario en Estados Unidos, Canadá, Inglaterra, Australia, varios países europeos y países asociados a la OCDE. 53

En el cuadro 1, se incluye el nombre de las principales Agencias, su país de origen, el número de indicadores que componen cada lista y la dirección web donde se pueden ver los detalles tanto de la lista de los indicadores de desempeño como el marco teórico que les da sustento.

Marco teórico para el desarrollo indicadores hospitalarios según agencia de evaluación internacionales

Los primeros indicadores de desempeño hospitalario utilizaban como marco conceptual la taxonomía dada por Donabedian, 51 quien clasifica las medidas si están relacionadas con la estructura, proceso o el resultado. Actualmente las principales agencias de evaluación han desarrollo un marco de calidad que sustenta sus indicadores. En el cuadro 2, se muestra el detalle de las dimensiones para un grupo seleccionado de agencias de evaluación de desempeño hospitalario, donde se destacan los tópicos de accesibilidad, eficacia, eficiencia, equidad, atención centrada en el paciente y seguridad.

Tipo de indicadores de gestión hospitalaria según agencias de evaluación internacionales

Las agencias de evaluación del desempeño hospitalario poseen 383 indicadores de los cuales muchos son comunes entre ellas. Agrupando los indicadores se tiene que 104 son generales, 100 son quirúrgicos y 179 del área no quirúrgica. Un 39% de los indicadores son de resultados, 7% de estructura y 54% de proceso.53

Si se utiliza para su clasificación el marco conceptual de la Herramienta de Evaluación de Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad en Hospitales de la Organización Mundial de la Salud (PATH por sus siglas en inglés) se observa que 51% de los indicadores están relacionados con la dimensión de seguridad (paciente, trabajadores y al ambiente), un 29% se clasifican en la dimensión de efectividad, 10% para cada una de las dimensiones relacionadas con la oportunidad y la atención centrada en el paciente.53

A nivel países de habla hispana el más destacado grupo de indicadores es el realizado por la empresa española Iasist y que se denomina “Top 20 Hospitales”. La muestra incluye hospitales públicos y privados que voluntariamente participan aportando la información de base para su cálculo. El índice está compuesto por ocho indicadores recogidos en las dimensiones de calidad, adecuación de la práctica clínica y eficiencia38. En el cuadro 3, se muestra el título de los indicadores de cada una de estas dimensiones.

Adicionalmente estos y otros indicadores se aplican para un grupo de especialidad médicas: sistema nervioso, área de respiratorio, corazón, cirugía digestiva, traumatología y ortopedia y área de la mujer. 38

Discusión

Con la revisión sistemática de la literatura científica se identificaron 56 estudios que cumplieron los criterios de inclusión los cuales se revisaron y se clasificaron, para estudiar en detalle el marco metodológico y las fichas técnicas de los indicadores de desempeño hospitalario.

Tras la revisión de los estudios se identifican 20 agencias nacionales y tres internacionales que implementan indicadores de gestión hospitalaria. La revisión detallada de los grupos de indicadores de las principales agencias da cuenta de 383 indicadores, de los cuales muchos son comunes entre ellas.

Dentro de las principales limitaciones de la utilización de sistemas de indicadores para la evaluación de la gestión hospitalaria están: sobre interpretación de algunos indicadores que puede llevar a juicios sobre la calidad subyacente de la atención; riesgo a la estigmatización a una institución y provocar enormes tensiones y desviar la atención hacia una mejora superficial vía manipulación del sistema; los datos comparativos de resultados pueden ser utilizados por agentes externos para hacer juicios sobre la calidad de la atención hospitalaria; los indicadores de gestión tienen menor sensibilidad para identificar problemas de calidad de la atención en las unidades de atención de agudos respecto de las quirúrgicas de alto riesgo.

Un tema para investigaciones futuras es la revisión detallada de los marcos teóricos de las principales agencias de evaluación y compararlas con la del Compromiso de Gestión de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) actual y ver la conveniencia de posibles modificaciones.

Otra línea de investigación que se recomienda es analizar los indicadores de las principales agencias, así como los requerimientos de información y organización para su implementación en hospitales de la CCSS.

Se recomienda efectuar las investigaciones necesarias para ajustar ciertos indicadores de acuerdo a las condiciones del paciente (complejidad y comorbilidad)42-44 y características de los hospitales, de tal forma que permitan ser utilizados en comparaciones en el espacio y el tiempo y dentro y entre hospitales o servicios hospitalarios.

Otro tema que se debería considerar para investigaciones futuras es analizar si la implementación de un sistema de indicadores de gestión, tipo Compromisos de Gestión, está relacionada con un aumento en la calidad de la atención. La conclusión básica de las investigaciones es que no es suficiente con aplicar un sistema de indicadores y evaluarlos, hay que hacer devoluciones de resultados e implementar otras estrategias de educación a los hospitales.57, 60

Los resultados de algunos estudios indican que la aplicación de estrategias internas y externas de mejora de la calidad en los hospitales tiene efectos beneficiosos en los productos estudiados del hospital.57, 59 Un estudio realizado para países de la Unión Europea demostró asociaciones positivas seis estrategias internas de mejora de la calidad y resultados intermedios del hospital, explicando aproximadamente la mitad de su variación. 14

Como conclusión se tiene que no obstante las limitaciones mencionadas anteriormente, los datos de resultados de evaluación de indicadores de desempeño son útiles para investigaciones de tendencias y monitoreo dentro de un hospital. 61 En este sentido la OMS recomienda utilizar los indicadores de desempeño para:

a.
Dar orientaciones para la acción de los directores y profesionales en general de los hospitales.
b.
Contribuir a la mejora de los sistemas de información y la calidad de los datos.
c.
Reforzar la credibilidad de los resultados de sistemas de medición y la confianza de los hospitales en los datos que necesitan para evaluar.
d.
Promover la rendición de cuentas.

La futura implementación de un grupo de indicadores de desempeño hospitalaria debe poseer un rigor científico, empezando por el desarrollo de un marco de calidad, seguido por cuatro etapas posteriores para su aplicación: definición de las medidas; recopilación de datos; análisis e interpretación apropiados de resultados; actuaciones sobre los resultados.

Es importante mencionar también, que los informes de gestión hospitalaria deben ser emitidos y publicados por cada hospital de una manera uniforme, de modo que permita la comparación entre centros y sea un punto de partida para que los interesados puedan comenzar a hacer preguntas en cuanto a la gestión y la eficiencia.

Conflicto de interés: no existe conflicto de interés.

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