Sobrevida en trasplante renal pediátrico / Fernández-Rojas

Conclusions: Kidney transplantation in children is a very complex procedure where survival depends on multiple environmental factors and / or acquired, however it is possible that pediatric centers like ours can reach survival rates according to centers in developed countries.

Keywords: kidney transplant, survivors, kidney failure.

Fecha recibido: 24 de octubre 2018 Fecha aprobado: 28 de febrero 2019

El trasplante renal es el tratamiento de elección para los pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica (ERC) en su estado final. Los avances en las técnicas quirúrgicas, el cuidado preoperatorio y postoperatorio, así como las terapias de inmunosupresión, han incrementado la sobrevida del injerto en esta población.1

El trasplante renal en niños es un procedimiento complejo comparándolo con el de adultos, con mayor tasa de recurrencia de la enfermedad de fondo y pérdida del injerto, justificada por las causas de la ERC en la infancia, tales como las anormalidades congénitas del trato urogenital, factores metabólicos, el crecimiento y la maduración sexual que afrontan los niños durante el desarrollo, así como también el metabolismo de los medicamentos inmunosupresores.1-4

Entre la misma población pediátrica se observan diferencias significativas, según el país de procedencia (Ej.: Irán, Egipto, Chile, Portugal, Suráfrica), que oscilan de un 74 % - 100 % en la sobrevida del paciente, y del injerto, entre el 44 % - 73 % a los 5 años, respectivamente. Estas desigualdades obedecen a diferencias de los sistemas de salud, el grupo étnico, la causa de la ERC, la existencia o no de un programa de trasplante preventivo, así como el uso o no de protocolos de tratamiento.4

Algunos de los factores epidemiológicos identificados que inciden en la pérdida del injerto y se relacionan con la progresión de la enfermedad son: niños de raza afroamericana, etnia hispana o multirracial, donde la disminución de la tasa de filtración glomerular se relaciona con la enfermedad glomerular de fondo, su recaída o aparición de nuevo; la presencia de proteinuria; la prevalencia de la hipertensión arterial,5 y también se describe una mayor tasa de pérdida del injerto en niños de países en desarrollo, comparados con aquellos cuya condición socioeconómica es mejor.1

En Costa Rica existe un programa de trasplante renal pediátrico desde 1978. Con los años, el número de trasplantes se ha incrementado, así como la sobrevida de este grupo de pacientes.

En nuestro medio los trasplantes se realizan dentro del sistema de seguridad social, financiados en su totalidad por el Estado. Tanto por la complejidad, como por el alto costo que estas terapias representan para la institución, es importante conocer los resultados de tales programas, como: la epidemiologia del niño trasplantado, la sobrevida del paciente, la sobrevida del injerto, el uso de los medicamentos inmunosupresores y su respuesta, así como los factores de riesgo de comorbilidad en estos pacientes.

Así, se planteó el presente estudio para conocer cuál es la sobrevida del programa de trasplante renal en el Hospital Nacional de Niños, en un periodo de 38 años.

Métodos

Consiste en un estudio longitudinal, retrospectivo y descriptivo, realizado en el Servicio de Nefrología del Hospital Nacional de Niños, en el periodo comprendido entre enero de 1978 y enero de 2016. Se recopiló la información de los pacientes de la consulta de trasplante renal, en el caso de los pacientes activos. En cuanto a los pacientes que ya se habían trasladado a un centro de adultos, se procedió a entrevistarlos vía telefónica, para obtener el consentimiento informado y recopilar los datos del expediente. Se utilizó la página del Registro Civil de Costa Rica para verificar la información de los pacientes que habían fallecido.

Los criterios de inclusión considerados para el estudio fueron: pacientes con rango de edad de 0 a 17 años, con un trasplante renal realizado en el Hospital Nacional de Niños, en el periodo comprendido entre 1978 y 2016, injerto viable por un periodo de tres meses, expediente pasivo completo y consentimiento informado para la revisión de los expedientes.

Se excluyeron del estudio los pacientes cuyos datos no se lograron completar para el análisis estadístico.

Las variables recopiladas fueron: fecha de nacimiento, género, número de trasplantes, fecha del trasplante, edad al momento del trasplante en años y meses, tipo de donante (vivo o cadavérico), tiempo en años y meses de la viabilidad del injerto a partir de la fecha del trasplante, condición del paciente (vivo o fallecido), fecha de defunción, edad en años y meses al momento de fallecer, si presentó algún cuadro de rechazo, el tiempo en meses al momento del rechazo, sobrevida después del cuadro de rechazo, las causas de la ERC y el tratamiento inmunosupresor de mantenimiento utilizado en cada paciente.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Bioética (CLOBI) del Hospital Nacional de Niños, en su sesión CLOBIHNN-019-2016 y con el número de protocolo asignado CLOBIHNN-012-2016. La información se recopila de la base de datos de trasplante como unidad de observación, se analizan variables del paciente (edad, género, diagnóstico) y el número de pacientes como el denominador. Los datos fueron analizados como mediana más menos la desviación estándar (DE). La t-

Sobrevida en trasplante renal pediátrico / Fernández-Rojas

mejora el crecimiento y desarrollo, estilo de vida, mejora el desempeño escolar y reduce los problemas familiares.4

Cuando se analiza la sobrevida del paciente trasplantado se deben tomar en cuenta una seria de elementos como la causa de la ERC, factores psicosociales, genéticos, inmunológicos, como los polimorfismos del complejo mayor de histocompatibilidad, factores biológicos y del metabolismo de los medicamentos, que suelen relacionarse con la raza, así como complicaciones médicas y quirúrgicas después del trasplante, que ponen en riesgo la vida del paciente.8,10-12

Los índices de sobrevida han mejorado a lo largo de los años, pasando de un 83 % al 94 % en el primer año de vida en la década de 1988 a 1998;13,14 desafortunadamente, no se observa una mejoría homogénea en los diferentes programas de trasplante. Se ha encontrado que niños trasplantados de raza negra y caucásicos, presentan tasas de sobrevida más bajas comparados con hispanos y otros (principalmente asiáticos).10,13 La baja sobrevida de los pacientes con raza negra se relaciona con una baja incidencia de donante vivo relacionado (34 % vs 56 %) y factores de extrema pobreza con un bajo acceso a seguros médicos.12

Analizando los resultados epidemiológicos de nuestro estudio, se encuentra una edad promedio de 11 años al momento del trasplante, con una distribución muy semejante según el género y una mayor tasa de donantes vivos relacionados. Gulati publica los resultados de los últimos 10 años en la India, con un total de 39 trasplantes, una media de edad de 15 años (rango de 10 a 17 años); de estos, un 82,5 % de género masculino. La mayor parte de los donantes son vivos relacionados.5 Rees analiza los resultados de Londres en un periodo de 27 años, con 300 pacientes pediátricos trasplantados, que recibieron un total de 354 trasplantes, en su mayoría de género masculino (64 %), y la media de edad al momento del trasplante fue de 10,3 años (rango 1,4- 17,9 años).16

Los datos epidemiológicos de este estudio son comparables con los publicados por Ress, muy posiblemente las diferencias con otros centros15 obedezcan a que los países con menores índices de desarrollo no logran una tasa alta en trasplante renal pediátrico, debido a factores como el alto costo que estas terapias representan, la baja accesibilidad a los sistemas de salud, sistemas que no cuentan con equidad social, así como la inestabilidad social y económica de estas regiones, comparándolas con las oportunidades y la accesibilidad de los países con mejores índices de desarrollo.

La edad del paciente es un factor influyente en la sobrevida del menor. La introducción de niños muy pequeños a los programas de terapia de reemplazo renal conlleva situaciones más complejas; implica la necesidad de donantes más pequeños con mayor riesgo de pérdida del injerto por malformaciones congénitas, así como técnicas quirúrgicas más complicadas. Los índices de mortalidad son mayores en pacientes menores de 5 años.11,16,17 Por eso, en muchos programas de trasplante, la edad promedio, al momento del procedimiento, es mayor, como lo muestra Gulati (15 años).13,18,19

En relación con el género, se observa una distribución muy semejante a lo publicado por otros centros. Si bien no se encontraron diferencias significativas de la sobrevida, ni en el paciente (p= 0,13), ni en el injerto (p= 0,59), según el género, sí se observa un mejor porcentaje en la sobrevida, tanto del injerto como del paciente en el género femenino, a lo largo de los años; esto a diferencia de Lepeytre y colaboradores, quienes logran establecer una diferencia significativa, observando una sobrevida del injerto más baja en mujeres. Esta disminución se atribuyó a factores inmunorreactivos.20

El tipo de donante es otra variable por considerar en la sobrevida de los trasplantados. En nuestro centro predominan los donantes vivos relacionados, siendo los progenitores la primera alternativa de donación, y aunque no se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,95) en la sobrevida, según el tipo de donante, siempre se ha reportado una sobrevida menor en los pacientes con donante cadavérico.16

La causa de la ERC desempeña un importante papel en la sobrevida del injerto, principalmente se observa una menor sobrevida en los pacientes con enfermedades que recaen en el injerto o pacientes con uropatías y con vejigas neurogénicas; entre las causas descritas como más frecuentes están la displasia renal y el reflujo vésico ureteral en un 22 %, válvulas uretrales posteriores en un 17 %, y glomeruloesclerosis focal y segmentaria en un 8,3 % como tercera causa.6,8,16,21,22 Nuestro centro presenta una distribución muy semejante, con un 32,1 % de uropatías y un 30,8 % en glomerulonefritis, condición que se precisa tomar en cuenta, pues influye directamente en la sobrevida del injerto.

La terapia inmunosupresora utilizada es el factor más importante directamente relacionado con la sobrevida del injerto. En segundo lugar está la raza, luego la edad del niño, y por último, los años de trasplante, factores que inciden en la sobrevida del injerto.8,13

La terapia triple de inmunosupresión es la recomendada.11,15,23 En el caso de los niños, hay estudios que han mostrado menor sobrevida en pacientes con terapia doble (prednisona y azatioprina).15 Esta investigación demostró que la mayoría de

Sobrevida en trasplante renal pediátrico / Fernández-Rojas

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